二、应用解剖

前路腹腔镜腰椎入路需要对腹腔的解剖有深入了解，包括腹部的分界及标志、腹前壁的层次、腹膜的相关特征构造，与腰骶椎相关的腹膜后结构等。前入路需经过腹前外侧壁，牵开腹腔内脏器官获得良好暴露，然后经腹腔或腹膜后间隙直达腰骶椎。

（一）腹部分界及标志

腹部可用两条垂直线和两条水平线分为九区。上水平线为通过两侧肋弓最低点（相当于第10肋）的连线；下水平线为通过两侧髂结节的连线；两条垂直线分别是经过左、右腹股沟韧带中点的垂直线。这四条线将上腹部分为左、右季肋区和中间的腹上区；中腹部分为左、右腹外侧（腰）区和中间的脐区；下腹部分为左、右腹股沟区（髂区）和中间的耻（腹下）区。L4、5和L5、S1是腹腔镜入路最频繁的部位，位于脐区，脐约相当于L4椎体水平，对肥胖的个体，脐的位置则更偏下方。当患者处于仰卧位时，大网膜从横结肠水平向下覆盖腹内脏器，具有活动性的小肠紧邻腹前外侧壁；当患者处于Trendelenburg位时，这些结构可向上移动，使得腹膜后入路变得相对容易。

（二）腹腔内结构

患者将膀胱排空后，腹腔深处的结构易于辨认。在女性，子宫位于膀胱后方，将子宫前移便可辨认乙状结肠和直肠，子宫和乙状结肠外侧为子宫圆韧带、卵巢、输卵管。上述结构的深部，腹膜后间隙内有输尿管和卵巢动脉。在男性，输精管出腹股沟管腹环后，沿骨盆侧壁向后下方走行至膀胱底后面。乙状结肠位于降结肠和直肠之间，长约40cm，是位于腰骶椎前方的重要结构，由系膜连于盆腔左后壁，活动度大，易于移动，术中需牵拉才可暴露椎体。乙状结肠在降入盆腔移行于直肠之前，在L4水平向中线偏移。(https://www.daowen.com)

右侧输尿管斜行跨越右髂外动脉进入盆腔，易于辨认，左输尿管位于乙状结肠系膜深面，在经腹膜入路时不易辨认。少数患者左输尿管在L5、S1椎间盘水平直接跨越中线，术中应警惕此种解剖变异。为暴露L5、S1可在乙状结肠、直肠交界处分离乙状结肠系膜，在髂血管分叉处直达L5、S1椎间盘处。向上延长乙状结肠系膜中部的切口或分离腹膜反折处的乙状结肠系膜，可达左侧L4、5椎间盘。

（三）腹膜后结构

分离乙状结肠系膜，可直达腹后壁和脊柱。脊柱的动脉具有明显的节段性，节段动脉的分支之间存在纵行吻合链，位于椎体两侧、横突前外侧、椎弓后方、椎体后面、椎弓前面共5对形成绳梯式吻合，其中后两对位于椎管内，同节段左、右侧分支之间，在椎体前面、椎管前后壁表面、椎弓后方等处也存在横行的动脉吻合。节段动脉间丰富的吻合有重要的代偿作用，手术时需分离结扎。脊柱静脉广泛吻合成丛，可分为椎管外静脉丛和椎管内静脉丛两大部分，其共同特点是无瓣膜，血液可以双向流动；管壁薄，同一段血管可口径不一，呈局部膨大甚至串珠状；不与动脉密切伴行。

下腔静脉起自L5椎体右侧，与降主动脉伴行，左髂静脉跨越L5椎体和L4、5椎间盘前方，达下腔静脉，术中应注意保护。在此应注意腰椎附近的重要血管：腹主动脉终端在L4水平分为左、右髂总动脉，髂总动脉沿第4腰椎下缘，腰大肌内侧行向外下，至骶髂关节处分为髂内和髂外动脉。左髂总动脉的前方有输尿管和卵巢动脉经过，其后内方为左髂总静脉。骶正中动脉为单个的动脉，起自腹主动脉后壁，在第5腰椎椎体前面下降入盆腔，有时从骶正中动脉起始部位发出一对第5腰动脉，又称腰最下动脉，术中应注意识别并加以保护。骶正中静脉多为1支，大多与骶正中动脉伴行，但两者位置关系不恒定，注入左或右髂内静脉的内下壁者最为多见，少数注入髂总静脉或下腔静脉。

前纵韧带覆盖于椎体前表面，腰大肌位于脊柱腰骶段两侧，起于腰椎体侧面横突及T12～L5椎间盘处；腰小肌（出现率50%）起自T12和L1，止于髂耻隆起，作用为紧张髂筋膜；腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，起自髂嵴后部，向上止于第12肋和L1～4横突，其内侧有腰大肌，后有竖脊肌。生殖股神经在腰大肌前穿出，在该肌前面下行。在腰大肌腱性起点的前方，椎体两侧可见交感神经。在骶骨中线及远端，副交感神经丛向前延伸至主动脉，在主动脉分叉下方靠近骶腹膜，此丛在暴露L5、S1椎间隙时易受损伤导致男性逆行射精。自左腰大肌中部至左髂动、静脉间进入，可显露L4、5椎间盘；左输尿管在腹膜后下行，在向前跨越髂总动、静脉前，自外侧向中央略斜行于腰大肌前表面，术中应注意辨认并加以保护。