五、术式选择

临床研究证实，PVP和PKP均能确切缓解患者的疼痛症状，骨质疏松患者的疼痛缓解率均超过90%，而肿瘤患者的疼痛缓解率也为75%～90%。PVP费用较低，操作相对简单，不需要在椎弓根上反复穿刺建立骨扩张器的置入通道，穿刺相关的并发症较PKP低。但PVP是在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率为11%～76%，但很少引起临床症状，而且，PVP术中骨水泥渗漏的控制过多是依赖手术医生自身的经验。如果病例选择适当，严格操作技术，目前在我国仍不失为一种安全有效经济的方法。瑞士Heini总结2000多例PVP经验，并发症很低。PKP通过骨扩张器在椎体内扩张产生空腔，低压力下向椎体空腔内注射黏稠度较高的骨水泥，总体的骨水泥渗漏仅8.4%，渗漏较局限，无明显临床症状，其安全性较PVP大大提高。但PKP骨扩张器的价格昂贵，限制了在我国广泛推广应用。对经济条件许可的患者，应优先选择PKP。(https://www.daowen.com)

PKP中骨扩张器的选择也是临床上常面对的问题。球囊和Sky骨扩张器是目前PKP应用最多的骨扩张器。球囊是通过液态加压膨胀，强度较小，在椎体内向阻力较小的方向膨胀，压实较为疏松的骨小梁，在球囊周围形成相对致密的松质骨壳，对预防骨水泥渗漏起重要作用。膨胀后的形态不固定，在实际应用中，单侧穿刺球囊有可能膨胀到达椎体对侧，尤其对新鲜骨质疏松骨折患者，多数病例可获得成功。另外，有学者还应用特制探针向对侧穿刺4～6次，引导球囊向对侧扩张，提出“引导性球囊扩张”的新概念，在部分病例中获得成功，这样可避免对侧再次穿刺，减少手术时间和放射暴露，降低费用。另外，由于球囊能在同一患者反复使用，对骨质疏松性多发骨折尤其适用，即使单侧穿刺骨水泥填充不满意，还可以一期对侧穿刺注射骨水泥，这样并不增加器械费用。与球囊不同，Sky骨扩张器是机械性的强行扩张，扩张后的形态固定。因此，Sky等机械性骨扩张器PKP的骨水泥分布依赖于穿刺针的位置。若穿刺针不能越过椎体中线到达对侧，则骨水泥就局限在穿刺侧。虽然患者近期疼痛症状能缓解，但长期有椎体侧方塌陷的可能。Sky骨扩张器不能在同一患者中反复使用，单侧穿刺骨水泥分布不满意，对侧再穿刺则增加器械费用。为了获得一个较好的骨水泥分布，手术要求穿刺针越过或接近椎体中线，但Sky系统穿刺针较粗，单侧穿刺技术要求较高，穿刺风险大，不利于初学者开展。此外，若在Sky周围存在一些较为密实的松质骨块，扩张时就会强行抬起松质骨块，撑开椎体的骨折裂隙甚至造成新发骨折。在注射骨水泥时，骨水泥容易从这些裂隙或裂缝中渗漏。有学者在临床研究中比较了这两种骨扩张器PKP的临床应用结果，总的来说，两者均能有效缓解疼痛症状和恢复椎体高度，但Sky渗漏率较高，骨水泥注射量较小，多局限于穿刺侧。另外，Sky骨扩张器操作简单，价格相对低廉，在单节段相对陈旧椎体骨折选用较好，其固定的机械膨胀有增加骨水泥渗漏之虑。球囊系统较为理想，单侧穿刺可获得较满意的骨水泥充填，对多节段相对新鲜的椎体病变更为经济、适用。