适应证与手术技巧
（一）适应证
PVP与PKP主要适应证是骨质疏松性椎体压缩骨折或椎体肿瘤（包括血管瘤、转移瘤、骨髓瘤等）所致的顽固性椎体源性疼痛，术前应排除因腰椎退变、椎管狭窄、椎间盘突出等原因引起的疼痛。另外，全身情况无法耐受手术、凝血功能明显异常、局部或全身的感染未控制，以及有脊髓压迫症状者应列为禁忌。
（二）术前准备与评估
一般采用局部浸润麻醉，部分手术医生行PKP时选用全身麻醉。全麻的优点是患者术中无感觉，术者易于操作，但缺点是无法相互交流，适时询问患者感觉，及时避免可能引起的神经症状。相当部分病例由于年龄大，心肺功能较差，加上腰背部疼痛无法耐受术中俯卧位因此术前应常规训练患者数次以耐受30min～1h的俯卧位。同时要细致评估患者内科情况，适当控制高血压、糖尿病等全身疾病。
手术节段的选择是一个重要的问题，特别是对一些陈旧性多节段骨折患者，理论上应选择引起疼痛的靶椎体进行治疗，但靶椎体的准确定位有时比较困难。首先应进行详细的体检，逐一对各个棘突叩诊，针对叩痛最明显的骨折节段进行手术其次，X线显示椎体有压缩骨折；同时，相对较新鲜的骨折椎体因伴有一定程度水肿，MRI的T1加权像上低信号，T2加权像上显示为高信号影（图3-2）；或者骨扫描见放射性核素活性增加，是定位靶椎体的重要手段。对叩痛与MRI高信号影相符合的病椎行骨水泥强化可以得到良好的止痛效果。
图3-2 女，59岁，L2骨质疏松性压缩性骨折，新鲜骨折椎体呈T1加权像低信号和T2加权像高信号的特征性改变。
手术器械主要包括穿刺器械和骨水泥注射器，或者其他扩张装置（图3-3）。颈椎一般选用14G或15G10cm长穿刺针，胸腰椎一般选用10G15cm长穿刺针；骨水泥需要适合工作通道直径的套管及推杆系统或旋转加压式注射器注入。球囊PKP所用的扩张注射器带有压力显示表，通过注入显影剂来撑开球囊，恢复椎体的高度。
图3-3 国产球囊手术器械
（三）手术步骤与技巧
1.PVP
患者取俯卧位，前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空。连接心电监护监测生命体征后，C形臂机透视下定位，使其正位显示患椎上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根影与棘突等距，然后在体表标记穿刺点，正位位于靶椎体椎弓根影外上缘（即左侧约两点钟、右侧约十点钟）位置。
在穿刺点处做一个5mm小切口，利用套管针透视下经皮经椎弓根穿刺入椎体。当穿刺针在正位上穿破骨皮质为2～3mm时，观察侧位，此时以右手示指轻压穿刺针尾端加以固定。过浅则进针不稳容易移位，过深则改变方向比较困难；深度以既可稳定穿刺针又容易在侧位上调整方向、可顺利经椎弓根进入椎体内为宜。穿刺过程中应反复调整C形臂机观察正侧位像上的位置。当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时，正位应位于椎弓根影内缘，表明穿刺针完全在椎弓根内。侧位观察针尖超过椎体后缘2～3mm即停止穿刺，取出内芯，建立工作通道。用精细骨钻沿工作通道刺入椎体内到达距椎体前壁2～3mm处，拔出骨钻并以导针探查椎体内情况，必要时同时可取活检。
调配骨水泥，行骨水泥注射。行PVP时需注意注射骨水泥的时机，应将骨水泥在黏稠的面团期时将其注射进入椎体，建议判断方法可以将骨水泥推出注射器，如骨水泥能竖立2～3mm即为注射时机。注射的过程应在全程透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射的速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。正侧位透视，若骨水泥填充满意，即停止注射；若仅分布在穿刺一侧，可视情况进行对侧穿刺。于骨水泥凝固前旋转注射推杆数圈，使之与骨水泥分离，避免留下“尾巴”，然后拔出套管装置。穿刺处缝合一针或直接覆盖无菌创可贴即可。观察10～30min，双下肢活动正常，生命体征平稳即可结束手术。患者一般术后第2天即可下地活动。(https://www.daowen.com)
2.PKP
以球囊PKP为例（图3-4）：摆放好PKP器械（图3-3），其体位和穿刺建立工作通道的方法与PVP一致。穿刺成功后可用带针芯的骨水泥推杆反复沿建立的工作通道套筒上下推压2～3次，以使椎体内部的通道平滑，使球囊容易置入。确认位置无误后连接压力注射装置，置入球囊，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处。
连续透视监测下注入显影剂缓慢扩张球囊，注意观察并记录球囊注射器的压力数值，加压至50psi（1psi=6.8948kPa）时取出内芯，以利于球囊在椎体内扩张。扩张压力的最大值一般应小于250psi，最大不超过300psi。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊。在扩张过程中，球囊若在椎体内出现不规则形状，如毛刺状等，说明椎体内部有较硬的骨嵴，此时应停止扩张并退回一定压力再扩张，否则球囊容易破裂。扩张过程中，应密切观察注射器的造影剂量、扩张压力与球囊在椎体内分布。当注入少量造影剂时压力即快速升高，且球囊体积不再增大，表明椎体内骨质较硬实，再进一步扩张有一定困难，强行继续扩张球囊易破裂。此时可试行退出部分造影剂，稍后再继续扩张。反复数次，循序渐进，可达到最大限度的椎体扩张，且保证球囊不易破裂。
图3-4 PKP球囊
调配骨水泥，透视下行骨水泥注射。骨水泥的注射量只要略多于骨扩张器的扩张体积即可，适可而止。PKP中骨水泥注射的时机可早于PVP，因球囊制造的空腔可大大减低注射时渗漏的风险，而注射稍稀薄的骨水泥有利于骨水泥均匀扩散至对侧。单侧穿刺和双侧穿刺的选择：单侧穿刺创伤小，手术时间短，降低穿刺风险，减少放射暴露和器械费用。双侧穿刺能获得较好的骨水泥填充，且减少每侧骨水泥的注射量，降低渗漏风险（图3-5）。采用单侧穿刺还是双侧穿刺应根据病变椎体的具体情况具体分析。骨质越疏松，球囊越易扩张到对侧（图3-6）。
对病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎体一侧，宜病变侧进针；若病椎一侧塌陷严重，从塌陷侧进针困难，则宜从对侧进针；若一侧椎体的椎弓根破坏，应从椎弓根相对完整侧进针；若病椎呈均匀性的严重塌陷，宜选择双侧穿刺，每侧注入较少量骨水泥就可获得较满意的填充。实际应用中，若术者不能确定单侧还是双侧穿刺，可先对把握较大的一侧穿刺，然后根据此侧骨水泥分布情况再决定是否需要对侧穿刺。骨水泥至少要越过椎体中线，以保证远期效果，否则宜再次对侧穿刺。在单侧穿刺时，应尽量加大外展角，以使穿刺针越过或接近椎体中线（图3-7），从而使骨水泥能填充到椎体对侧，避免对侧再穿刺。但加大穿刺外展角意味着增加破坏椎弓根内侧皮质的风险。因此，手术不应刻意追求外展角的增加以减少穿刺次数，而应将患者的安全放在第1位。
图3-5 单侧穿刺与双侧穿刺的骨水泥分布情况
图3-6 单侧穿刺球囊扩张越过中线
图3-7 单侧穿刺骨水泥分布越过中线
骨水泥注射量：大量生物力学与临床研究已经证实，一定数量的骨水泥即可很好地恢复骨折椎体的力学性能，且骨水泥注射量及骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系。近几年文献报道骨水泥注射量（4～6mL）较以前（8～12mL）有减少的趋势，这在保证疗效的前提下控制注射量可以有效地降低渗漏引起的并发症，提高手术的安全性。
部分学者认为胸椎注射骨水泥约3mL，腰椎注射骨水泥约5mL即可获得满意的效果，渗漏率极低，临床实践安全有效。对严重塌陷的病椎行PVP应选择双侧穿刺，并适当减少骨水泥量，以防渗漏。另外，行PKP术时，骨水泥的注射量应稍大于骨扩张器的扩张容量，以完全填充椎体内的空腔。