经皮内镜下腰脊神经背内侧支切断术
腰椎关节突关节是由相邻椎体的上、下关节突对合形成的典型的滑膜关节。腰椎关节突关节的神经支配来源于同侧同节段及上一节段脊神经背内侧支的小关节支（如L4、5关节突关节的神经支配是L3、L4脊神经背内侧支）。脊神经背内侧支经过横突基底的切迹下行，表面覆盖关节突关节前下方的韧带，该韧带是横突间膜的延续，在该部位发出小的分支到关节突关节，然后这些小分支进入关节突关节的关节囊上，所以富含神经支配的关节突关节必然是潜在的疼痛来源。
腰椎关节突关节源性慢性腰痛是指病程大于3个月的来自关节突关节损伤、退变、炎症等因素导致的慢性腰痛。在没有创伤史的老年人群中，腰椎关节突关节源性腰痛的发病率约40%（27%～53%）。主要表现为机械性腰痛，可伴有臀部及下肢牵涉痛。Bogduk行系统回顾，仅纳入前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照研究，发现对照性、诊断性脊神经背内侧支封闭术（medial branch block，MBB）是唯一被证实有效的诊断关节突关节源性腰痛的方法；正确实施经皮脊神经背内侧支切断术是目前唯一被证实有效的治疗方法。该治疗技术的理论基础是损毁支配关节突关节的脊神经背内侧支，从而切断关节突关节源性腰痛的传入通路。但术后1年随访研究显示，经皮脊神经背内侧支切断术的有效率仅为43%～80%。脊神经背内侧支解剖变异、电极位置不佳、消融不彻底、神经再生等因素可能是影响其有效率及疗效维持时间的重要原因。李等使用内镜下探查正常及变异走行的脊神经背内侧支、切断该神经的手术方法治疗慢性关节突关节源性腰痛，获得优良的效果。
（一）适应证和禁忌证
（1）慢性腰痛，病程大于3个月。
（2）症状主要表现为机械性腰痛，尤其以翻身、扭转、后伸腰部及变换姿势及体位时诱发明显腰痛，可伴有臀部及下肢牵涉痛。
（3）无神经根及马尾神经受损症状及体征；影像学上可表现为退行性变化、腰椎不稳定、腰椎退行性滑脱、腰椎退行性侧凸、腰椎小关节炎等表现，但需排除感染、肿瘤、骨折等特异性腰痛。
（4）间隔1周分2次分别使用利多卡因和丁哌卡因行对照性诊断性腰椎MBB缓解腰痛均达80%以上。
（二）手术步骤
1.主要设备及器械
脊柱内镜系统；头部可屈曲射频刀头及高频射频机。
2.体位及定位
俯卧位于脊柱手术床上，保持腰部后凸，腹部不受压。根据MBB范围确定手术节段及范围，C形臂机正位透视下确定各手术目标靶点（图3-52A），正确的靶点位于上关节突乳突和横突基底的副突之间，脊神经背内侧支经该部位乳突-副突韧带深面进入脊柱后柱在体表的投射点（图3-52B）。麻醉：0.5%利多卡因局麻，必要时可静脉使用芬太尼及咪达唑仑，达到清醒镇静的效果。
图3-52 手术靶点的定位
A.DER靶点位置（箭头）模式图，SAP—上关节突，TP—横突，mp—乳突，ap—副突，mal—乳突—副突韧带，mb—脊神经背内侧支；B.DER靶点在皮肤上的投射点；C.正位X线透视确认穿刺针位于正确的靶点位置；D.侧位X线透视确认穿刺针位于横突背侧。
3.手术过程
以18G带芯穿刺针经皮穿刺达相应手术靶点，C形臂机正位透视证实位置合适（图3-52C），侧位透视确定针尖位于横突背侧（图3-52D）。每个手术靶点注射2mL碘海醇+亚甲蓝混合造影剂（容积比8∶2），透视观察造影剂碘海醇弥散范围，确定内镜下手术的安全工作区域（亚甲蓝染色区）。拔除针芯，插入导丝，拔除穿刺针，沿导丝取7mm纵行手术切口，切开皮肤及腰背筋膜，沿导丝依次插入软组织扩张器及工作套管，取出导丝及软组织扩张器，置入内镜，以头部可屈曲射频刀头分离、探查脊神经背内侧支并切断，对切断神经断端进行射频热凝回缩以避免神经再生，消融工作套管内的软组织直至完全暴露横突基底背侧及上关节突外侧骨性结构（图3-53A，图3-53B）。撤出内镜及工作套管，用可吸收缝线皮内缝合手术切口。按同法行其他靶点手术。(https://www.daowen.com)
图3-53 内镜下MB（箭头）解剖及变异
A.DER手术大体观；B.正常MB形态；C.MB双分支变异；D.MB多分支变异；E.纤细型MB；F.骨膜包裹MB变异。
（三）注意事项
1.术前明确诊断
慢性腰痛很难诊断，因为病史、体格检查及各种影像学资料的敏感性及特异性都很低，很难成为慢性腰痛的诊断依据。一般认为，关节突关节源性慢性腰痛定位不像根性放射痛那样准确，常为深在的钝痛；由于腰椎关节突关节的方向为偏矢状位排列，腰椎关节突关节在后伸及旋转时负载增加，所以疼痛在变换体位，尤其在腰椎扭转或后伸时加重，在坐位及前屈时改善；疼痛在咳嗽等Valsalva动作时不加重，可以牵涉至臀部或同侧大腿，较根性放射痛分布更靠近近端，但也有牵涉至膝关节以下甚至到足的情况。关节突关节源性腰痛常伴随牵涉痛，尽管不具特征性，牵涉痛的分布方式和病变节段相对应，高位关节突关节牵涉痛靠近近端，下位关节突关节牵涉痛靠远端，即上腰椎关节突关节牵涉痛分布于腰部或髂后嵴附近，下腰椎关节突关节牵涉痛常跨过髂嵴进入臀部。不同节段牵涉痛范围有重叠，所以牵涉痛部位不能推断出病变节段。尽管没有定量研究，有研究发现牵涉痛的距离和刺激强度成正比，即有害刺激强度越强，牵涉痛距离越远。有研究还发现，实验性诱发的牵涉痛会引起腘绳肌的肌电活动增加。腰脊神经背侧支支配结构的疼痛会伴随下肢肌肉的不自主活动，有时可能被误认为是坐骨神经痛。通过腰椎关节突关节封闭可以成功缓解膝关节以下的牵涉痛。
关节突关节源性腰痛的诊断标准是运用对照性MBB来确定或排除。单次无对照的MBB的假阳性率为25%～41%，所以不能作为诊断标准，必须采用对照性MBB来减少假阳性的发生率。对照性MBB是在不同时间用不同的局麻药物做MBB。药物通常选择利多卡因和丁哌卡因，真阳性是指使用长效局麻药物获得比短效局麻药物更长的疼痛缓解时间，一般利多卡因的有效期在1h以上，而丁哌卡因的疗效超过2h。对照性MBB尚不是最佳方法，其敏感性达100%，但特异性仅65%。对MBB的节段水平及数量多少尚存在争议。节段选择往往需要根据牵涉痛部位及局部压痛部位等因素推断。Manchukonda等采用对照性封闭研究发现，腰椎通常有2个节段关节突关节会产生症状，最有效率并且费用最低的做法是封闭L2～5脊神经背内侧支，即封闭L3～S1关节突关节。
2.术中精确定位
手术靶点位置术中需要X线透视精确定位，术中避免操作区域越过横突上缘进入椎间孔，避免损伤神经根。
（四）疗效评价
药物、理疗等保守治疗对慢性关节突关节源性腰痛治疗效果不佳。经皮腰脊神经背内侧支切断术是治疗关节突关节源性腰痛的有效方法。其理论基础是损毁支配关节突关节的MB，从而切断关节突关节源性腰痛的传入通路。术后1年随访，疼痛缓解后生活能力明显改善、止痛药需求减少，但成功率仅为43%～80%。MB解剖及走行变异、电极放置方式及位置不佳、消融不彻底及神经再生等因素可能是远期疗效不佳的原因。李振宙等使用内镜探查MB，发现MB存在分支、走行、粗细、骨膜包裹等多种变异（图3-53C～F），如果使用经皮穿刺技术，可能无法到达变异神经位置，影响疗效；而使用内镜下探查，可以确保切断正常及变异MB，从而获得明显优于经皮技术的临床疗效。经皮脊神经背内侧支切断术不是永久性治愈，仅可以减少外周疼痛。因为经射频凝固的神经可以再生，在预期脊神经背内侧支再生所需时间后疼痛往往会复发。在这种情况下需要重复进行经皮脊神经背内侧支切断术，仍然可以获得疼痛缓解，重复手术间期疼痛缓解期约1年。而使用内镜下探查、切断MB的技术，不仅排除MB解剖变异的干扰，还直接切断MB，并造成MB缺损，随着瘢痕形成，使MB再生很困难，所以疼痛复发率很低，李等治疗45例患者，1年随访优良率97.8%，疼痛复发率仅2.2%。
腰椎手术失败综合征中关节突关节源性腰痛仅占3%，手术前没有认识到同节段及相邻节段存在的症状性病理改变，可能会导致术后早期或延期疼痛复发；腰椎融合术后相邻节段关节突关节囊的牵张应力会增加，也会引起相邻节段关节突关节源性腰痛。经皮脊神经背内侧支切断术对既往行腰椎融合手术的患者成功率仅为27%，可能与术后瘢痕粘连、脊神经背内侧支异位、消融时热传导不足等因素有关。而经皮内镜下脊神经背内侧支切断术，对腰椎手术失败综合征也获得较高的成功率，内镜下可以对横突基底和上关节突交接部位软组织、包括瘢痕组织进行有效消融、切断，即使是异位的神经变异也可以发现并切断。李等对12例既往行腰椎手术的患者实施内镜治疗，术后1年随访，11例（91.7%）获得优良效果。
总之，与传统开放手术相比，内镜手术有着无可比拟的优势，随着临床医生和患者对这种手术方式的认可，积累的病例数越来越多，医生的经验越来越丰富，内镜手术设备因科技的进步不断更新，微创内镜脊柱手术的适应证在不断扩大，有些医院的内镜脊柱手术量已经超过了传统开放式手术，成为脊柱、脊髓疾病手术治疗的主流。
但内镜手术自身固有的缺点如下。
（1）较传统开放手术视野小，操作空间有限。器械较多，连接复杂，可能会增加伤口感染的机会。
（2）图像无立体感，需要建立新的镜下操作时的手眼配合。
（3）对术者个人技术要求较高。这在一定程度上限制了内镜脊柱手术的推广和普及。因此严格把握手术适应证，有丰富的脊柱外科开放及内镜手术经验，是内镜下脊柱外科手术成功关键。在接受规范化内镜系统培训后，相信越来越多的脊柱外科医生将接受微创的理念，内镜脊柱手术也将得到更广阔的发展前景。与此同时，通过技术改良、设备更新和应用导航技术，学习曲线也将大大缩短。