后路显微内镜下腰椎间盘切除术
Smith和Foley于1997年，首先开展了这一将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的微创脊柱外科手术，并由美国枢法模公司在原有后路显微内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）技术上将其改进，推出第二代的METRx椎间盘镜系统。该手术系统主要由显示系统、手术通道及手术器械组成，在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。通过内镜放大，在监视屏幕上清晰显示手术区域各组织解剖结构，显著降低手术对各种组织机构的损伤和脊柱稳定性的影响。
（一）适应证和禁忌证
MED技术是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术的有机结合，因此它的手术适应证与传统手术方式基本相同，利用该手术系统可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、小关节内侧切除、椎间孔成形、侧隐窝减压等手术。但以下几种类型依旧认为是行MED的禁忌证：多间隙腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）或合并广泛的椎管狭窄、LDH合并腰椎滑脱、LDH合并椎弓峡部不连或骨折、合并严重椎管狭窄的中央型椎间盘突出、术前曾多次行椎管内药物注射治疗者。
（二）手术步骤
麻醉可采用局部麻醉、硬膜外麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。患者取俯卧位，脊柱弯曲，有助于术中暴露椎板间隙。患者背部常规消毒铺巾，行侧位透视定位手术腰椎节段（图3-36）。穿刺针于患侧手术节段中线偏外1.5cm处插入椎旁肌，调整穿刺针的位置直至其在椎间盘以上。取出穿刺针，于穿刺区行一垂直切口，其长度与工作通道的直径相等，如16mm的工作通道应做16mm长切口。透视下将导针穿过切口插入上位椎板的下缘和关节突内缘，透视下应将导针固定于骨上，注意避免插入椎板间隙，损伤神经根。沿导针放入首根扩张器，旋转扩张器，避免过度向下用力，刺穿腰骶筋膜后将扩张器固定于骨上，移除导针，侧位透视下确认位置。用扩张器的尖端清除附着于椎板边缘的椎旁肌肉组织，注意不要进入椎板间隙。这种操作方法可感觉到椎板，在插入工作通道和内镜时还可促进软组织的移除。将第二、第三、第四根扩张器穿过首根扩张器达到椎板，再穿过扩张器插入工作通道，确认位置后，与固定于手术床边的自由臂连接固定（图3-37）。移除系列扩张器，建立直达椎板和椎板间隙的管状手术通道，透视下确认其位置（图3-38）。将内镜放入工作通道，并通过连接环的锁定装置固定。图像通过METRx和MED系统内镜上的黑色旋钮调焦。内镜的定向是通过将显示器的上端（12点）定为中线，下端（6点）定为外侧来实现的。通过调节内镜上的金色旋钮来定向图像。也可将吸引器头放入工作通道的一侧进行中线和外侧的定向。定向完成后，常规行微创椎间盘摘除术。用髓核钳或长头绝缘电凝去除椎板及椎间隙上的软组织，暴露关节突内侧和椎板。用椎板咬骨钳和高速电钻行半椎板切除术和关节突内侧切除术。用角度刮匙打开黄韧带，将刮匙放在的浅层黄韧带较薄处之下，旋转刮匙刺穿黄韧带，向背尾侧剥离，用枪钳切除（图3-39）。将内镜向工作通道下方移动，可增加手术区域放大程度。辨认神经根和硬膜，用剥离器或吸引器将神经根牵向中线，探查腹侧硬膜。必要情况下用双极电凝烧灼或用显微剪刀分离硬膜外静脉，也可用棉片止血。用吸引器保护神经根，用带鞘微手术刀切除纤维环，常规用髓核钳摘除突出的椎间盘（图3-40）。常规行椎间盘区及椎间盘外区的处理工作，像开放椎间盘切除术一样，此时应探查神经根，确保减压充分（图3-41）。神经根减压完成后，用生理盐水彻底冲洗创口，止血彻底，松开自由臂，慢慢取出工作通道。用双极电凝行脊旁肌组织彻底止血。术后根据出血情况，可放置1根硅胶引流管，逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎（图3-42）。
图3-36 C形臂机透视下确定位置
图3-37 插入工作套管逐渐扩大
图3-38 置入工作套管
图3-39 剥离、显露并切除部分黄韧带
图3-40 显露并切开纤维环(https://www.daowen.com)
图3-41 摘除突出髓核
图3-42 术后切口约一横指
（三）注意事项
（1）强调术前、术中X线定位。定位错误是MED手术的常见失败原因。术中X线透视要与术前X线、CT和MRI片对片，特别是腰椎骶化和骶椎腰化时更应注意。绝对不能凭经验定位，建议在黄韧带已显露，椎板开窗前定位。
（2）工作通道要向中线内倾15°，与椎板平面方向一致。可减少对关节突的切除，维持脊柱稳定性。
（3）工作通道要与椎间隙取同一水平，根据X线透视方向向头侧或尾侧倾斜。如与椎间隙成角过大，对椎间盘的切除有影响。
（4）切除黄韧带的操作要十分谨慎施行，防止损伤硬膜和神经根。
（5）椎间盘切除时，髓核钳夹钳深不要超3cm。同时要注意浅部椎间盘碎块的摘除。
（6）对骨化的椎间盘及椎体后缘骨赘切除，可用反向刮匙或斜的髓核钳或窄薄型骨刀切除。
（7）术中止血是一项重要操作，可用双极电凝止血或小棉片压迫止血，亦可用冰盐水冲洗后，棉片及吸收性明胶海绵压迫止血。
（四）疗效评价
与传统开放性手术相比，其优势在于手术切口小，出血少，椎旁软组织损伤轻，术后恢复快，且手术疗效显著等。国内外文献报道其术后1年内的优良率超过90%。DeAntoni等首先报道了此术式的成功应用，优良率达92.1%。Fontanella等和Brayda-Bruno等报道MED手术的满意率分别达94%和97%。国内初等报道458例MED，术后Nakai分级，优324例，良103例，中26例，差5例，优良率达93.12%。蒋等应用MED治疗LDH375例，按Nakai分级标准，优198例，良150例，可26例，差1例，优良率为92.8%。但是其严重的并发症仍不容忽视，如神经根损伤、脑脊液漏、椎间隙感染等，且对于MED技术的远期疗效及是否较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏，也还有待进一步观察和研究。