经皮椎间孔内镜下腰椎间盘切除术
Valls和Craig等在20世纪四五十年代应用后外侧入路行椎间盘穿刺造影，从而开创了后外侧入路的微创腰椎间盘手术。这一微创技术经历了经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺髓核切吸术、经皮激光椎间盘切除术，以及关节镜下椎间盘摘除术。1997年，Yeung研制出第三代脊柱内镜YESS系统（yeung endoscopy spine system），标志着这一微创技术逐步走向成熟。20世纪90年代，Kambin首先提出可经椎间孔行腰椎间盘切除，但限于使用的手术器械为较粗的关节镜，且不能弯曲，故难以通过椎间孔行椎间盘减压手术。Hoogland等将椎间孔镜技术进一步发展，并推出了TESSYS技术，使得本术式在临床上应用得到进一步的推广。该手术系统与YESS手术系统有相似的专用工作通道及手术器械，且同样结合了射频消融技术。但穿刺途径有不同（图3-43），TESSYS系统增加了特殊的钻孔器，从而可以对椎间孔的骨性结构行关节突部分切除，完成椎间孔成形术和侧隐窝减压术。
图3-43 盘内减压（A）和经椎间孔-椎管内减压（B）穿刺途径
（一）适应证和禁忌证
可应用于大部分后外侧类型的椎间盘突出和椎间盘破裂脱出、椎间盘源性腰痛、部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等。但突出物严重钙化，非椎间盘病变所致的腰腿痛，脊柱滑脱与不稳患者，椎间盘术后硬膜囊、神经根粘连严重者仍然视为手术的禁忌证。
（二）手术步骤
患者俯卧位或侧卧位。于C形臂机正位透视下标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点（图3-44）。对L5～S1椎间盘，应在正位透视下标定髂嵴最高点连线和经L5～S1椎间盘上缘的水平线，侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，该侧位线与髂嵴最高点连线的交点为穿刺点。穿刺方向为S1椎体后上缘，通常L4、5的外展穿刺角为30°～40°，L1～S1为40°～50°。体积分数1%利多卡因2～3mL局麻。在正、侧位X线透视下，用18号穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎的上关节突前下缘，并在关节突周围注射体积分数0.5%的利多卡因2mL。将前端弯曲（15°～20°）的22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内，行椎间盘造影。取出22号穿刺针，经18号穿刺针插入导丝，小心拔出穿刺针，以导丝为中点做一8mm长的皮肤切口。沿导丝插入直径2mm的扩张导棒，并沿导棒逐级插入扩张导管扩大手术通道（图3-45～图3-47）。逐级取出扩张导管，沿2mm直径扩张导棒插入3mm直径锯齿状绞刀，绞除上关节突外侧缘部分骨质。插入导丝，取出绞刀和导棒，再沿导丝插入3mm直径的导棒，取出导丝。在C形臂机透视下将导棒紧贴上关节突前下缘，经椎间孔击入椎管内。标准TESSYS手术穿刺点为正位X线透视下导棒头端位于棘突中线上，侧位X线透视下导棒头端位于下位椎体后上缘。沿导棒分别置入5mm、6.5mm和7.5mm直径绞刀，绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大神经孔，并置入7.5mm直径工作套管。经工作通道置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下经3.7mm内镜中央工作通道，使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的椎间盘组织，探查和松解神经根，双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术（图3-48）。术毕创口可缝合1针（图3-49）。
图3-44 进针点体表标志
图3-45 侧位X线透视下显示导棒的头端位于椎间孔内
图3-46 正位X线透视下显示导棒的头端进入椎管内(https://www.daowen.com)
图3-47 术中操作
图3-48 镜下显示神经根和染色的椎间盘组织
图3-49 术后手术切口
（三）注意事项
虽然TESSYS手术的进入点位于椎间孔下方，远离出行神经根和背根神经节，但TESSYS手术在小关节突绞磨扩大成形过程中应小心骨绞刀直接进入椎管，损伤椎管内的血管、神经根和硬脊膜囊。为避免上述损伤，操作时应注意如下事项。
（1）关节突和神经根孔区采用体积分数0.5%的利多卡因局部麻醉，注射量控制在1～2mL，在减轻绞磨疼痛的同时避免神经根完全阻滞麻醉。
（2）X线透视下严密监控绞刀的绞磨过程，在前后位X线透视下绞刀接近上、下椎弓根内缘连线时及侧位X线透视下绞刀位于下位椎体后缘时，表明绞刀已进入或接近进入椎管。此时应停止旋转绞刀操作，改用骨锤轻轻叩击骨绞刀尾部，一旦有穿破骨质的落空感即应停止操作。
（3）所有手术操作均在椎管内进行，因此必须在椎间孔镜直视下操作，应仔细和轻柔，特别是使用双极射频和激光消融时。
（四）疗效评价
TESSYS手术在局部麻醉下经腰椎侧后方穿刺入路，既不损伤腰椎后方肌肉，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，因此不会造成明显的腰骶部疼痛，对腰椎稳定性也无明显影响。而且，术中无须分离和牵拉神经根与硬脊膜囊，因此对椎管内神经组织无明显骚扰，不会导致椎管内明显的出血和粘连。具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点。Ruetten等报道463例行椎间孔镜手术，术后1年随访，运用视觉模拟评分（VAS）和Oswestr功能障碍指数（ODI）评价，患者主观满意率达到88%，复发率约为7%。Hoogland等报道该法治疗262例复发型椎间盘突出症，术后随访2年以上，采用MacNab评分标准，手术满意率高达97%。不过椎间孔镜技术的学习曲线较YESS技术更长，对解剖知识及操作技能的要求更高，而且操作技术难度更高，手术风险更大，对体形较瘦的病例，穿刺针还可能进入腹腔，造成严重并发症。