经皮经椎板间隙入路完全内镜下腰椎间盘切除术
完全内镜下腰椎间盘摘除术是指使用带工作通道的硬杆状内镜在持续生理盐水灌洗下进行的微创腰椎间盘摘除手术，分为经椎间孔入路和经椎板间隙入路两类技术。最早的完全内镜下腰椎间盘摘除术是使用YESS系统经后外侧椎间孔入路进行的由盘内至盘外的操作技术，适用于椎间孔型及极外侧型椎间盘突出，对椎管内包含型突出及韧带下型椎间盘脱出也可以有效处理，但对椎管内脱出及游离髓核无法有效切除。侧方入路技术可以将内镜经椎间孔置入椎管内，摘除脱出及游离髓核组织，使经椎间孔完全内镜下腰椎间盘摘除术适应证进一步扩大，但L5～S1节段由于侧方髂骨的阻挡，使该技术无法实施。随着腰椎间孔成型技术的出现及完善，可以对L5～S1椎间孔有效扩大，使内镜可以经椎间孔进入椎管内，对部分脱出及游离型L5～S1椎间盘突出症进行有效治疗。尽管经椎间孔入路完全内镜技术经过上述技术改进，用于椎管内巨大型脱出及高度移位型椎间盘突出症时，仍然有高达15.7%的失败率。经椎板间隙入路完全内镜下腰椎间盘摘除术可以治疗各种复杂的L5～S1椎管内椎间盘突出症，最早由Choi等报道，尽管提出根据术前影像学资料确定穿刺路径及工作区域（腋路或肩路）等理念，但由于工作套管进入椎管内的过程完全依赖X透视引导及患者的反馈，无法确保工作套管置入过程中对椎管内神经组织的保护，所以出现术中转开放手术、硬膜撕裂、神经根损伤、脱出物残留等并发症。Rutten等采用经皮完全内镜监视下切开黄韧带、经走行神经根外侧（肩路）进入椎管内摘除脱出椎间盘组织的手术技术明显提高了手术的安全性，但该技术仍然出现术后神经支配区感觉异常、硬膜撕裂等并发症，Wang等报告高达10%的患者术中改行开放手术。李等结合Choi和Rutten的技术，采用经皮完全内镜下切开黄韧带，根据椎间盘突出部位选择腋路（S1神经根与硬膜囊之间）或肩路（S1神经根外侧）到达工作区域，靶向切除脱出椎间盘组织及椎间盘内游离、松动髓核组织，获得优良效果，并发症发生率明显降低。
（一）适应证和禁忌证
适应证如下。
（1）单侧下肢放射痛，下肢直腿抬高试验阳性。
（2）腿痛重于腰痛。
（3）保守治疗效果不佳。
（4）影像学资料（CT或MRI）提示L5～S1椎管内非包含型椎间盘突出（脱出型、游离型），并与症状、体征一致。
（5）无既往同节段腰椎手术史。
（6）获得患者知情同意。
禁忌证如下。
（1）影像学提示明显椎管狭窄、椎间盘后缘骨化或节段性不稳定。
（2）L5～S1节段椎间盘摘除术后复发。
（3）椎板间隙严重狭窄。
（4）马尾综合征。
（5）L5～S1节段椎间孔型及极外侧型椎间盘突出。
（6）合并感染、肿瘤、骨折等病理状态。
（二）手术策略及手术步骤
1.手术策略
根据突出物与同侧S1神经根的位置关系将椎管内非包含型椎间盘突出分成以下3型。
（1）腋型（图3-50A，图3-50B）：突出物主要位于S1神经根的内下方，介于S1神经根与硬膜囊之间，突出物顶点位于S1神经根背侧。
（2）腹侧型（图3-51A，图3-51B）：突出物主要位于S1神经根的腹侧，突出物顶点不超过S1神经根背侧。(https://www.daowen.com)
（3）肩部型：突出物主要位于S1神经根的外上方，突出物顶点位于S1神经根背侧。对肩型及腹型椎间盘突出，采用肩路手术；对腋型椎间盘突出，采用腋路手术。
2.手术技术
气管插管全麻下施术，患者取俯卧位，X线透视定位L5～S1椎板间隙，常规消毒、铺巾。在皮肤定位标记点处取7mm的纵行手术切口，切开腰背筋膜，以软组织扩张器分离多裂肌至S1椎板上缘，沿扩张器置入工作套管，取出扩张器，置入内镜，清理黄韧带后方的脂肪等软组织，暴露黄韧带背侧面。
腋路：沿S1椎板上缘切开黄韧带，暴露硬膜囊及S1神经根（图3-50C），以头部可屈曲分离器分离腋部脂肪组织，暴露硬膜囊、腋部脱出椎间盘及S1神经根（图3-50D）。将工作套管旋入腋部，依次保护神经根及硬膜囊，摘除硬膜囊（图3-50E）及神经根腹侧脱出椎间盘组织（图3-50F），然后在内镜监视下将髓核钳置入椎间隙，摘除椎间盘内松动、游离髓核组织。
肩路：沿黄韧带和S1上关节突交接处切开黄韧带，暴露S1神经根及肩部脱出椎间盘组织（图3-51C），将工作套管置入S1神经根外侧，旋转工作套管，保护S1神经根，依次摘除S1神经根肩部（图3-51D）及腹侧脱出的椎间盘组织（图3-51E），然后在内镜监视下将髓核钳置入椎间隙，摘除椎间盘内松动、游离髓核组织。
内镜下探查S1神经根减压完全（图3-51F），以射频刀头彻底止血。退出工作套管，黄韧带自然复位。手术切口以2-0可吸收线皮内缝合。
图3-50 腋路手术治疗L5～S1腋型椎间盘突出症
A.T2加权矢状位MRI不L5～S1椎间盘脱出；B.T2加权轴位MRI示L5～S1椎间盘腋型脱出；C.切开黄韧带，暴露硬膜囊及神经根；D.分离腋部脂肪组织，暴露腋部脱出椎间盘组织；E.保护好神经根，摘除硬膜囊腹侧脱出椎间盘组织；F.保护好硬膜囊，摘除神经根腹侧脱出椎间盘组织；G.术后3个月T2加权矢状位MRI示L5～S1椎间盘脱出消失；H.术后3个月T2加权轴位MRI不L5～S1椎间盘腋型脱出消失，椎间盘后缘塑形。Dural Sac：硬膜囊；FL：黄韧带；NRT：神经根；NP：髓核。
图3-51 肩路手术治疗Ls～S1腹型椎间盘突出症
A.T2加权矢状位MRI不L5～S1椎间盘脱垂；B.T2加权轴位MRI示L5～S1椎间盘腋型游离脱出；C.内镜下切开黄韧带，暴露脱出椎间盘组织；D.分离保护神经根，暴露肩部脱出椎间盘组织；E.保护好神经根，摘除神经根腹侧脱出椎间盘组织；F.探查神经根减压的彻底性；G.术后3个月T2加权矢状位MRI示L5～S1椎间盘脱出消失；H.术后3个月T2加权轴位MRI不L5～S1椎间盘腋型脱出消失。Dural Sac：硬膜囊；FL：黄韧带；NRT：神经根；NP：髓核。
（三）注意事项
（1）对局部骨性及神经解剖需深入理解L5～S1节段腰椎解剖与上位腰椎有诸多不同。L5～S1横突间隙最狭窄，仅13.4mm±4.1mm，而其他腰椎横突间隙平均24mm±3mm。L5～S1关节突关节及L5椎弓峡部较上位腰椎更靠外侧，L5横突从椎体的发出点偏下，较宽，并常出现向尾侧的弯曲。L5～S1椎间隙水平侧方有髂骨的阻挡。上述这些特殊解剖学特点使经侧后方椎间孔入路内镜技术实施困难。即使行椎间孔扩大成型，也仅能对部分L5～S1椎间盘突出实施靶向摘除，对于高度移位或巨大型突出，仍然有较高的手术失败率。
解剖学研究发现S1椎板上缘与S1椎体上终板之间的距离比较恒定，平均约13.9mm，而L5椎板下缘和L5椎体下终板之间的距离变化较大，为-3.0mm～8.5mm，尽管有时L5椎板会遮盖L5～S1椎间隙，但与上位腰椎椎板间隙相比，L5～S1椎板间隙是最大的，平均31mm（21～40mm）。在矢状面上，L5椎板向后下方走行，而不像L1～4椎板垂直向下走行，从而手术通道可以与椎间盘平面呈尾侧向头侧5～10°的斜角进入椎管内，克服L5椎板对椎间盘的遮挡。此外，L5～S1水平硬膜囊内仅剩骶神经，所以手术操作空间也是腰椎各节段中最大的。上述解剖学特点使内镜经椎板间隙入路安全进入椎管内成为可能。
（2）术前仔细分析影像学资料，精确定位对于L5～S1腋部脱出型，由于突出椎间盘组织相对固定，S1神经根被挤向侧隐窝，如果仍采用肩路手术，可能将神经根嵌夹于脱出物和工作套管之间，造成神经根损伤，而且S1神经根神经节大多位于椎管内，挤压神经节会引起S1皮节感觉异常；而对于腋部游离型，由于脱出物处于游离状态，从肩路手术，可能将神经根和游离脱出物一并推挤至对侧，导致脱出物残留，甚至引起对侧神经根受压。
解剖学研究发现S1神经根从硬膜囊的发出角平均22°，这个角度允许工作套管进入腋部进行手术操作，而且L5～S1腋型椎间盘脱出往往把S1神经根推向外侧，增加神经根硬膜囊之间的角度及空间，使腋路手术更加安全、容易。当然，对于腹型或肩型L5～S1椎间盘突出，神经根向内下移位，从神经根肩部手术更为合理。解剖学研究还发现腰椎各神经根从硬膜囊的发出点也不尽相同，与上位神经根发出点相比，S1神经根在硬膜囊的发出点更靠头侧，75%位于L5～S1椎间盘平面以上，25%在L5～S1椎间盘平面，所以在L5～S1节段，从腋路和肩路均可对椎间盘内游离、松动髓核组织进行摘除。
（3）术中仔细操作，避免神经损伤术中充分止血，保持清晰的手术视野，不盲目操作。有条件的医院可以采用术中神经根神经电生理检测，提高手术安全性。
（四）疗效评价
Choi等采用局麻下经皮穿刺，透视引导下将工作套管置入椎管内的经椎板间隙入路内镜下椎间盘摘除术治疗67例L5～S1椎间盘突出症，优良率为90.8%。但出现2例（3%）术中转开放手术，2例（3%）硬膜撕裂及根丝损伤，9例（13.4%）S1皮节感觉异常，1例（1.5%）复发，总并发症发生率高达20.9%；此外术后MRI检查发现有5例（7.5%）脱出椎间盘残留，其中1例于术后第2天再次行经椎板间隙入路内镜下腰椎间盘摘除术治疗，另外1例于术后2个月因症状不缓解行开放手术治疗，其余3例症状改善。其中大部分并发症和工作套管盲视下置入有关，所以该技术的合理性及安全性均不可靠。而Rutten等采用经皮完全内镜监视下切开黄韧带、经走行神经根外侧（肩路）进入椎管内摘除脱出椎间盘组织的手术技术明显提高了手术的安全性，优良率达92%，但复发率高达5.7%，可能与手术中只摘除椎管内脱出、游离椎间盘，而对椎间盘内松动髓核没有处理有关。王等采用Rutten技术的并发症发生率为7.1%，包括硬膜撕裂、神经根损伤、S1神经皮节感觉异常等；此外还有高达10%的病例术中转开放手术，原因包括工作套管定位错误、椎管内粘连、出血、硬膜损伤以及术中无法找到S1神经根等。李等结合Choi和Rutten的技术，采用经皮完全内镜下切开黄韧带，根据椎间盘突出部位选择腋路或肩路到达工作区域，靶向切除脱出椎间盘组织及椎间盘内游离、松动髓核组织，共治疗72例非包含型L5、S1节段椎间盘突出症，术后第2天复查MRI显示致压突出物完全切除率为100%（图3-50G，图3-50H，图3-51G，图3-50H），仅1例（1.4%）于术后2个月时椎间盘突出复发，术后12个月随访优良率达97%，神经根功能也明显恢复。