病历资料

1.现病史

患者男性，60岁，因“腹痛5天，伴皮肤巩膜黄染伴高热2天”入院。患者于5天前进油腻饮食后出现右上腹部持续性绞痛，阵发性加剧，放射至右侧腰背部，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛稍缓解。2天前，上述症状加重，伴皮肤巩膜黄染，出现寒战、高热3次，最高达39℃，感心悸，无呼吸困难，至急诊就诊，以“阻塞性黄疸，急性胆管炎”收住院。发病以来，神清，精神萎靡，睡眠欠佳，小便深黄，大便正常，体重无明显变化。

2.既往史

既往患者平素身体健康，5年前因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后进油腻饮食常感右上腹不适，无剧烈腹痛，无发热、黄疸，未行特殊检查。

3.体格检查

T 38.8℃，P 117次/min，R 39次/min，BP 76/54mmHg（1mmHg≈0.133kPa，后不再标注），一般情况差，神志淡漠，精神萎靡，皮肤、巩膜明显黄染。腹部稍膨隆，右上腹可见约8cm陈旧手术瘢痕，右上腹深压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张，余腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性。腹部叩诊鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。

4.实验室和影像学检查(https://www.daowen.com)

（1）实验室检查：①血常规：WBC 24.39×109/L，NEU% 94.90%，N 23.16×109/L，PLT 82×109/L。②肝功能：ALT 476U/L，AST 161U/L。③胆红素：TBIL 136.3μmol/L， DBIL 116.0μmol/L，IBIL 20.3μmol/L。④电解质：K+ 3.37mmol/L。

（2）急诊肝胆胰脾双肾B超：左肝管轻度扩张，肝外胆管显示段内径1.5cm，长约5.0cm，中下段受肠气干扰显示不清。

（3）腹部CT：肝外胆管扩张，肝外胆管见1个结节状高密度影，较大者直径约1.6cm。诊断意见：胆囊切除术后改变，肝外胆管结石并肝外胆管扩张。

（4）肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像（MRI+MRCP）（见图1-1-1）：胆总管结石伴肝外胆管扩张。

图1-1-1