病例分析

病例分析

1.病史特点

（1）患者男性，60岁，因“腹痛5天，伴高热、皮肤巩膜黄染2天”入院。

（2）5年前行开腹胆囊切除术，术后经常有进食油腻感右上腹不适。

（3）T 38.8℃，P 117次/min，R 39次/min，BP 76/54mmHg，神志淡漠，精神萎靡，皮肤、巩膜明显黄染。右上腹深压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛，肝区扣痛。

（4）实验室检查：①血常规：WBC 24.39×109/L，NEU% 94.90%，PLT 82×109/L。②肝功能：ALT 476U/L，AST 161U/L。③胆红素：TBIL 136.3μmol/L，DBIL 116.0μmol/L，IBIL 20.3μmol/L。④电解质：K+ 3.37mmol/L。

（5）影像学检查：肝胆胰脾平扫+胆胰管水成像（MRI+MRCP）：胆总管结石伴肝外胆管扩张。

2.诊断及诊断依据

（1）诊断

①急性重症胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎）。

②感染性休克。

③梗阻性黄疸。

④胆总管结石。(https://www.daowen.com)

⑤胆囊术后。

（2）诊断依据

①因“腹痛5天，高热、皮肤巩膜黄染2天”入院，既往有胆囊结石行胆囊切除术病史。

②神志不清，心率加快，血压降低，右上腹深压痛，肝区叩痛。

③肝酶指标异常，以胆道梗阻表现为主，感染指标较高。

④B超提示左肝管和肝外胆管扩张，CT提示肝外胆管结石，MRI+MRCP提示胆总管结石肝外胆管扩张。

3.鉴别诊断

（1）重症急性胰腺炎

（2）消化性溃疡穿孔

（3）肝脓肿

（4）结肠肝曲癌