要点与讨论
急性胆管炎是因为胆道部分或完全梗阻后继发感染而导致的一种胆道感染性疾病，是肝胆外科较为常见的外科急症。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎（AFC），或称急性中毒性胆管炎。在我国引起AOSC最常见的原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫病、胆管良性或恶性狭窄、胆管内放置支撑管、经导管胆管内造影和ERCP术后等。《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版）》指出：胆道感染的细菌菌群分布以革兰氏阴性菌为主，平均占67.5%，前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；革兰氏阳性菌占32.5%，以肠球菌属为主，胆道感染通常合并厌氧菌感染。
1.解剖要点
胆道系统起于肝脏毛细胆管，终于十二指肠乳头，其末端与胰管汇合，由括约肌围绕。胆管分为肝内胆管和肝外胆管。
肝内胆管自毛细胆管起，逐级构成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管及肝内左，右肝管，左、右肝管为一级支；左内叶，左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段内胆管为三级支。
肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管和胆总管，左肝管细长，长2.5～4cm，右肝管粗短，长1～3cm，肝总管直径0.4～0.6cm，其下端与胆囊管汇合后形成胆总管，一般情况下胆总管长7～9cm，直径0.4～0.8cm。解剖学上，胆总管分为四段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段。其中，十二指肠壁内段斜行于十二指肠降部中段肠管后内侧壁，此段长1.5～2cm，绝大多数个体胆总管、主胰管在此部位汇合，形成膨大的肝胰壶腹，即法特壶腹：该结构周围包绕Oddi括约肌，并开口至十二指肠乳头。Oddi括约肌结构上包括胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，主要发挥控制胆总管、胰管开放和防止十二指肠内容物反流的作用。
2.诊断要点
当患者出现右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，即查科三联征（Charcot三联征），此时可诊断急性化脓性胆管炎，随着疾病进展，患者入院时血压下降、心率加快，并出现神志淡漠，精神萎靡等神经系统抑制表现，即雷诺五联征（Reynolds五联征），急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的诊断便可成立。入院后首先紧急检查血、尿常规，出、凝血时间，血小板计数，肝、肾功能，凝血酶原时间，血钾、钠、氯、血糖，二氧化碳结合力，心电图等；必要时尚需了解肺功能情况，做血气分析。辅助检查中，B超应作为首选，了解肝内外胆管扩张的情况，以及结石的位置和大小，由于胆总管下端受肠气阻挡，B超可能示不清，所以对于胆总管有扩张但未见结石的患者需辅助其他影像学检查。MRCP因能对胆胰管进行解剖性显像，所以对胆道病变的诊断具有独特优势。MRCP优点为：无创，无放射性损伤，能够较好地显示胆总管梗阻近远端情况，但由于MRCP检查耗时较长，且患者需要独处操作台，对于病情不稳定者需要慎重选择。上述患者在急性发作时不适合做MRCP检查，行PTCD引流，病情平稳后再行MRCP检查，此时行MRCP检查前应夹闭PTCD引流管，使胆管更好地显影。如患者近端梗阻，B超提示肝内胆管扩张，则可选择PTCD造影检查。(https://www.daowen.com)
3.治疗要点
由于患者的病情可能迅速恶化，出现例如休克（低血压）、意识障碍、急性呼吸困难、急性肾功能不全、肝功能不全或弥散性血管内凝血，因此必须做出迅速的反应，包括适当的呼吸/循环管理（气管插管，然后进行人工通气和使用升血压药物）。需进行抗休克治疗，同时补充血容量和纠正脱水，纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒，改善营养和代谢支持。积极支持各器官系统功能和预防多器官功能衰竭。止痛治疗是必要的，镇痛药应在早期积极使用。阿片类镇痛药（如盐酸吗啡）与其他类似的药物（如非阿片类镇痛药和喷他佐辛）会使Oddi括约肌收缩，这可能会升高胆道压力，因此必须谨慎使用。抗菌治疗的主要目的是限制全身性脓毒症反应和局部炎症。急性重症胆管炎的细菌大多来自肠道，肠道细菌常可分为3类致病菌：一是以大肠杆菌为主的革兰氏阴性细菌；二是以粪链球菌为代表的肠球菌；三是以脆弱类杆菌和梭状芽孢杆菌为多见的厌氧菌。近年来，人们对厌氧菌感染日益重视。在选用药物时，应首先选用对细菌敏感的广谱抗生素，既要注意控制需氧菌，又要注意控制厌氧菌，同时强调要足量和联合用药，这既可扩大抗菌谱、增强抗菌效果，又可降低和延缓耐药性的产生。
急性重症胆管炎早期有效地解除胆道梗阻、降低胆压是促使胆源性脓毒症病情向好的方面转化的基本着眼点和关键环节。手术是胆道引流减压最直接有效的方法，但急症手术的并发症率和病死率并不低。近年来，内镜鼻胆管引流术（ERBD）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和胆囊穿刺置管引流术等非手术胆管减压术已作为急性胆管炎和胆源性脓毒症急症处理方法之一，均能对胆道起到一定的减压作用。外科医生应根据患者的具体病情、梗阻病因及可能的肝胆道病变范围来选择有利的胆道减压方式和时机，并处理好全身治疗和局部治疗的关系、手术与非手术治疗的关系。ERCP仍然是胆道引流的首选方式，通过胆道括约肌切开术、胆道支架植入术或鼻胆管置入术治疗梗阻，可成功治疗90%以上的胆管炎病例，一经确诊均可立即施术治疗。PTCD适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞型，具有操作方便、成功率高、疗效显著等特点。PTCD本身固有的并发症包括出血、胆瘘、诱发加重胆道感染及脓毒症。PTCD中任何增加胆道压力的因素，如胆道内注入造影剂或冲洗液时，均可诱发加重脓毒症。B超引导下，PTCD可明显降低诱发脓毒症的并发症，PTCD另一优势是后期行择期胆道探查取石时，如果结石取净，可行胆道一期缝合，不需常规放置T管引流。
该患者出院1个月后再次来院就诊，经常规检查无手术禁忌，择期行腹腔镜胆总管切开取石+胆总管一期缝合+腹腔引流术，未放置T管（见图1-1-2）。术后恢复顺利，10天后拔除PTCD引流管，康复出院。
图1-1-2