病历资料

1.现病史

患者男性，49岁，因“呕血、黑便3次”入院。患者诉昨日凌晨2:00无明显诱因出现呕血3次，呕吐物为胃内容物，可见少许鲜血（量约20mL），无咖啡样物质，为非喷射性呕吐，黑便3次，量为50～60mL，伴腹痛，为阵发性隐痛，可耐受，伴头晕、乏力、盗汗、恶心，偶感心悸，无发热、腹胀、晕厥等不适。现为进一步诊治入我院。患病以来，患者精神可，睡眠稍差，饮食尚可，小便正常，大便如上述，体重无明显变化。

2.既往史

患者平素身体一般，乙型病毒性肝炎10年，高血压3年，血压最高为160/110mmHg，服用 “颉沙坦，2片，每天一次；甲磺酸氨氯地平，1片，每天一次”控制血压，血压控制可，痛风病史20年，服用“非布司他、依托考昔（具体用量不详）”控制，胆囊结石病史20年，未经处理，否认结核等传染病史，否认糖尿病，否认心脏病史，否认精神病史。

3.体格检查

T 36.2℃，P 95次/min，R 20次/min，BP 105/61mmHg。贫血貌，睑结膜稍苍白，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软，剑突下压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，墨菲征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。未闻及血管杂音。(https://www.daowen.com)

4.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：①血常规：WBC 10.55×109/L，NEU% 81.60%，RBC 4.18×1012/L，HGB 78g/L。②肝功能：ALT 20U/L，AST12U/L。③电解质：K+ 4.69mmol/L，Na+139.4mmol/L。

（2）粪便常规+隐血实验：隐血实验阳性。

（5）腹部CT：①肝右后叶下端小片状稍低密度影，考虑血管瘤；②胆囊炎、胆囊结石；③左肾小结石；④双肾小囊肿；⑤升结肠局部壁增厚。

（6）胃镜：①食管静脉曲张［CB、R-C（-）、F2、LSMI、LG-C］；②十二指肠球部多发溃疡A1期并球腔变形；③胃窦黏膜变性。