睡眠卫生评估量表

二、睡眠卫生评估量表

这类量表主要是通过对受试者本人或知情者进行问卷调查，了解受试者的睡眠卫生知识、睡眠卫生习惯和行为等。常用的有睡眠卫生知识和习惯量表、睡眠信念和态度量表、睡眠行为量表、儿童睡眠习惯量表等。

（一）睡眠卫生知识和习惯量表

睡眠卫生知识和习惯量表由美国睡眠专家LacKs和Rotert编制，用于客观评估患者自己的活动和习惯对睡眠是有益的，还是有害的，还是没有影响，有助于了解患者的不良睡眠活动及患者的食物、饮料、非处方药中是否含有咖啡因、是否对睡眠有影响，了解患者对这些知识的知晓程度及存在的问题，也可用来评定环境因素对睡眠的影响程度。量表包括睡眠卫生知识、睡眠卫生习惯、咖啡因知识3个部分，每个条目由0～7个数字评估。

睡眠卫生知识和习惯量表

姓名____________性别______年龄______婚姻______民族______文化程度______职业______编号______

第____次评估，临床诊断______________评估日期____年____月____日

1.睡眠卫生知识

指导语：这是一项有关白天行为对睡眠影响的调查，主要是了解您自己白天的行为对睡眠质量和/或数量影响的意见。请指出下列每个行为对晚上睡眠的影响程度，在每项中选择一个最符合您的情况的数字。数字1、2、3是指对睡眠有帮助的程度，4表示对睡眠无影响，而5、6、7是指对睡眠干扰的程度。

以下这些行为对睡眠有什么样的影响？对睡眠有帮助对睡眠无影响对睡眠干扰

2.睡眠卫生习惯

指导语：请您对下列每个行为指出您每周参与活动或经历的天数（0～7天）。根据您的情况，填写每周的平均天数，请注意每一项只能填一个数字。

（1）午睡或打盹（　）

（2）上床去睡觉时饥饿（　）

（3）上床去睡觉时口渴（　）

（4）每天抽烟超过一包（　）

（5）定期服用催眠药物（　）

（6）睡觉前4小时内喝含咖啡因的饮料（咖啡、茶等）（　）

（7）睡觉前2小时内饮酒（如喝3杯啤酒或其他酒）（　）

（8）睡觉前4小时内吃含咖啡因的药物（　）

（9）准备上床睡觉前担心睡觉的能力（　）

（10）白天担心晚上睡觉的能力（　）

（11）喝酒帮助睡眠（　）

（12）睡觉前2小时内剧烈运动或活动（　）

（13）睡觉受光线干扰（　）

（14）睡觉受噪音干扰（　）

（15）睡觉受睡同床人的干扰（如一人睡则填无）（　）

（16）每晚要睡同样长的时间（　）

（17）睡觉前抽时间放松（　）

（18）下午或傍晚锻炼身体（　）

（19）晚上睡觉时您睡觉房间或床的温度舒适（　）

　3.咖啡因知识

指导语：请指出下列哪些物质（项目）含有咖啡因或刺激性物质。如认为有的话，请在括号内填A+，如认为没有的话请填A-。如果您不能肯定，请您猜测最佳答案。如果有您没有听过的物质（项目），请填0。

（　）七喜饮料　　　（　）减轻充血药物

（　）一般性茶叶（　）感冒药物

（　）可口可乐（　）阿司匹林

（　）减肥药（　）饮料

（　）痛经缓解剂（　）利尿剂

（　）啤酒（　）雪碧饮料

（　）巧克力饼干（　）一般性咖啡

（二）睡眠信念和态度量表

睡眠信念和态度量表是由美国Virginia大学精神和心理科睡眠专家Morin教授编制，在临床上用于辨别患者入睡前出现在大脑中特别严重影响情绪的非理性思想念头。该表由30个问题及5张分量表组成：引起失眠原因的概念、诱发或加重失眠后果的不良原因、对睡眠的不现实期望、对知觉控制减弱，以及对帮助睡眠的方法的不正确信念和认识。

由A（非常同意）、B（同意）、C（一般）、D（不同意）、E（非常不同意）组成数字序列5级评分来确定。分A至E5个等级，负向评分，A=1、B=2、C=3、D=4、E=5，总分范围在30～150分，得分越低表示患者存在错误睡眠信念越严重。

睡眠信念和态度量表

姓名____________性别______年龄______婚姻______民族______文化程度______职业______编号______

第____次评估，临床诊断______________评估日期____年____月____日

指导语：下列各项是有关人们对睡眠的信念和态度的看法，请指出每一项答案中您自己同意或不同意的程度（答案没有对或错之分）。请在每项中选择一个最符合您的情况的数字。如果您认为自己在某一项没有睡眠问题或与自己目前的情况无关，也要回答这个问题。

1.我需要睡足8小时，白天才能够精力充沛、活动良好。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

2.当我一个晚上没有睡到足够的时间时，我需要在第二天午睡或打盹，或晚上睡更长时间。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

3.因为我的年岁渐长，我的睡觉时间应该减少。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

4.我担心如果我一或两个晚上没有睡觉，我可能会“精神崩溃”。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

5.我担心慢性失眠会对我的躯体健康产生严重影响。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

6.如果我睡在床上时间多，我通常睡觉时间也更多，第二天我感觉会更好。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

7.当我入睡困难或晚上睡后醒来再难以入睡时，我应该睡在床上，努力再睡。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

8.我担心我正在失去控制我睡觉的能力。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

9.因为我的年纪正越来越大，我晚上应该早上床睡觉。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

10.在一个晚上睡觉不好后，我知道这会影响我第二天白天的活动。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

11.如果服安眠药能睡好觉或不服药则睡不好，为了使整个白天警觉和活动良好，我相信我应该服安眠药。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

12.我整天烦躁、抑郁和焦虑是因为我在前一天晚上没有睡好觉。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

13.与我同睡的人一躺下就睡着，而且整个晚上睡得很好，我也能够做到。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

14.我觉得失眠基本上是因为年纪越来越大的原因，对这样一个问题没有什么好办法解决。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

15.我有时害怕在睡眠中死去。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

16.当我一个晚上睡眠好，我知道第二个晚上会睡不好。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

17.当我一个晚上睡不好，我知道这会干扰我整个星期的睡眠。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

18.如果没有足够的睡眠时间，第二天我的精力和活动都差。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

19.我不能够预测晚上我睡得好还是睡得不好。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

20.我对因睡眠被干扰后的负面影响无能为力。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

21.我整天疲劳、无精打采、活动差，原因是我头天晚上没有睡好觉。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

22.我整天头脑里都想着晚上睡觉的问题，经常无法控制这种杂乱思维。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

23.虽然我有睡眠困难，但我仍然过着一种满意的生活。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

24.我相信失眠主要是身体化学物质不平衡的结果。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

25.我失眠正在破坏我享受生活乐趣的能力，并使我不能做我想做的事。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

26.临睡前喝酒是解决睡眠问题的好办法。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

27.安眠药物是解决睡眠问题的唯一办法。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

28.我睡眠问题越来越差，我不相信有人能帮我。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

29.从外表可以看出我睡眠不好。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

30.在睡不好之后，我避免或取消要承担责任的事或工作（包括社会、家庭两方面）。

A.非常同意；B.同意；C.一般；D.不同意；E.非常不同意

（三）睡眠行为量表

睡眠行为量表包括活动行为、放松、认知唤醒、药物4个分量表。各量表由不同项目组成，其中有4个项目不属于各分量表，计入总分中。

总分是由30个项目分相加，最低分0分，最高分120分。其中，活动行为分量表由3、5、6、15、20、23、24、25项目相加；放松分量表由8、9、13、16、21、22、29和30项目相加；认知唤醒分量表由11、12、14、17和18项目相加；药物分量表由1和2项目相加。另外，有4个不属于各分量表计入总分中的项目是4、7、10和19项目。

睡眠行为量表

姓名____________性别______年龄______婚姻______民族______文化程度______职业______编号______

第____次评估，临床诊断______________评估日期____年____月____日

指导语：当您入睡有困难或者夜间醒后难以再入睡时，您有以下情况（按以下情况计分：0=从未有或发生、几乎没有，1=较少，2=有时，3=经常，4=非常）。

1.要服处方药才能帮助入睡（如安定类药物、含可卡因的止痛药等）0　1　2　3　4

2.要服非处方药才能帮助入睡（如抗组胺药物、阿司匹林等）0　1　2　3　4

3.吃东西0　1　2　3　4

4.喝含有酒精的饮料0　1　2　3　4

5.喝牛奶0　1　2　3　4

6.喝含有咖啡因的饮料0　1　2　3　4

7.喝不含咖啡因的饮料0　1　2　3　4

8.想象一个场景（海滩、黑洞等）0　1　2　3　4

9.做一些单调或重复的动作（重复想单词、计数等）0　1　2　3　4

10.想象字谜或比赛0　1　2　3　4

11.祈祷0　1　2　3　4(https://www.daowen.com)

12.解决个人问题0　1　2　3　4

13.回想愉快的情况0　1　2　3　4

14.试图改变想法（如忘记困难、试图不担忧）0　1　2　3　4

15.做一些活动（如清理东西）0　1　2　3　4

16.休息和/或放松（舒服）0　1　2　3　4

17.担心（感到焦虑、紧张）0　1　2　3　4

18.翻来覆去0　1　2　3　4

19.上洗手间0　1　2　3　4

20.洗一个热水澡0　1　2　3　4

21.安静地躺在床上0　1　2　3　4

22.躺在床上一动也不动0　1　2　3　4

23.阅读0　1　2　3　4

24.看电视0　1　2　3　4

25.听收音机中访谈节目0　1　2　3　4

26.听音乐0　1　2　3　4

27.听任何收音机节目0　1　2　3　4

28.听有声书籍、录音表演0　1　2　3　4

29.听放松音乐（如波浪声）0　1　2　3　4

30.做各种放松活动（如冥想、做瑜伽、放松练习、深呼吸等）0　1　2　3　4

（四）儿童睡眠习惯量表

　儿童睡眠习惯量表由上床时间、睡眠行为、晚上醒来、早上醒来、白天嗜睡5个方面组成。每个条目由通常（5～7）、有时（2～4）、偶尔（0～1）7个数字序列评定，评定过去一周中的儿童睡眠行为习惯。

儿童睡眠习惯量表

（学龄前儿童和学龄儿童）

儿童姓名____________性别_____年龄_____民族_____上学情况____

家长姓名____________评估日期______编号______临床诊断_________

联系电话____________地址____________

指导语：以下用来了解您的孩子的睡眠习惯和可能的睡眠困难。在回答问题前，请您回忆过去一周里您孩子的生活情况。如果您的孩子处于特殊情况，选一个最近您的小孩过去典型一周的情况。如果一周中有5次或更多次出现，选经常；如果一周中有2～4次出现，选有时；如果一周中有0～1次出现，选偶尔。您也可以用“是”“否”“不清楚”来说明您小孩的睡眠问题。

1.上床睡觉时间

填写小孩上床睡觉时间：________（晚上）

小孩晚上在同一时间上床