三、理论建树

三、理论建树

(一)揭示“性—效—用”之间关系

凌一揆先生既有坚实的中医药基础理论修养,又富有临床经验,医药兼擅。认为中药的性能、功效、应用(主治)三者之间有着密切的学术关系,强调应注重揭示药物“性—效—用”之间的有机联系,其学术观点在其“鸦胆子的临床应用”“苍耳的本草学研究”及“略论中药之止痛药”等多篇学术论文之中有所表述。他在阐述药物的功效与临床应用时,始终强调应从药物的性能特点出发,与药物的临床运用相结合进行认识。

在1957年主编的《中药学讲义》教材中,从传统的中药性能中将毒性排除,而纳入补泻;其后主编的第2版、第5版全国统编《中药学》教材中增入了“有毒无毒”专节。在第2版教材中明确列入“功效”专项,其主要内容“临证运用”中也主要以功效为纲展开,如麻黄的“发汗解表”“平喘”“消水肿”。20世纪70年代末至80年代期间,其培养的多名硕士研究生,均以中药性效为核心开展四气、五味、归经、升降浮沉、五脏苦欲补泻等理论的文献学研究。其学术思想在其培养的研究生学位论文中得以深入体现。

1986年,硕士研究生赵可庄在凌一揆先生的指导下,撰写了研究生论文“试论中药药性寒热温凉”。基于本草史中对中药四性概念笼统、标定不一、依据模糊等现状,从寒热温凉药性的基本概念、寒热药物作用机制、寒热药物的临床作用特点进行了较为系统的研究。论文总结性地指出:药性寒凉和温热是药物的两类不同性质的临床效应;药物的寒热温凉,由于根据药物所产生的寒热毒副效应和治疗效应来加以标定,因而成为标定混乱的根本原因。建议根据药物的药性偏胜为准加以标定。

五味理论是中药药性理论的重要内容之一,受到历代医家的重视,它从五个不同角度反映了药物的作用特点,对指导临床用药具有一定意义。1989年,研究生杨光在雷载权、凌一揆先生的共同指导下,撰写了“‘五味’初探”硕士生论文。论文基于长期以来中药文献中对五味理论的记载和论述存在的混乱现象,药味的标定依据和药味与功能之间的关系认识存在出入,从五味学说的产生、五味内涵的发展和变迁、五味说的内容和历史作用进行全面考察,并通过对现有五味的系统分析,揭示五味标定混乱的原因,阐释药味与功能的关系,认为传统五味理论有其局限性,其理论难以全面指导临床用药,提出应从实践中总结新的药性理论以更好指导临床用药。

李祖伦传承先生“中药药性理论核心观”的认识方法和认知模式,较早开展了中药气味的研究,撰写了硕士生论文“本草学对‘气味’——药中精微物质认识之初探”。论文采用文献梳理手段,对中医药古籍中涉及“气味”理论相关内容进行了较为全面的研究。用“气味”指称药中精微物质,对中药精微物质的分类、性质和作用,对影响药物精微物质的重要因素等进行了论述。2006年负责科技部重点基础研究项目“973计划”中药药性理论继承与创新研究的子课题——中药寒热属性的内在规律研究,较为系统地探讨了中药四性、五味理论及“气味”的关系。

(二)建立中药“性效”学说

1.研究中药性效的概念及其内涵和外延

张廷模教授作为凌一揆先生的学生,在继承先生中药“性—效—用”学术观的基础上,进一步提出在研究中需要首先明确界定中药功效的含义。认为中药的功效是在中医理论指导下对于药物治疗和保健作用的高度概括,是药物对于人体用药作用的特殊表述形式,它在理论上、内容上和形式上都有别于其他医药学对药物作用的认识和表述,具有明显的中医药特色。从而厘清了功效与作用、性能、性状、主治之间的区别与联系。认为性能是对中药作用性质和特性的概括,是依据用药后机体发生的反应归纳出来的,是以服药的人体为观察对象,其内容包括四气、五味、升降浮沉、归经、毒性等。而性状是以药材本身为观察对象,用以描述其各种理化特征,主要内容有形状、颜色、气臭、滋味、质地(如轻重、枯润、疏密、软硬和坚脆等)。同时进一步对中药功效概念的内涵和外延进行分析,指出其内涵是:中药的防病治病效应,包括治疗效应和养生效应。养生效应是发挥药物具有的预防疾病或养生、康复的效用,是中医药的特色和优势,但长期被古人忽略,历来是功效研究中的薄弱部分,应成为今后研究的热点,在临床、实验及文献研究上给予特别重视。中药养生效应是其外延,具有广阔性,而且具有包容性、纳新性。

张廷模教授认为功效的产生与主治有关,从认识过程来看,人们在使用药物防治疾病的实践中,较早注意到的是药物所适用的疾病、症状或证候,即通常所说的主治。早期的本草主要反映了这种认识水平,在药名之后着重罗列主治的病症名称。随着中医病因病机理论的发展,逐步认识这些不同的主治病证或症状,有着相同的病理基础,进一步将其治疗这些病证或症状的主要特点予以总结,成为功效,是对中药学理论认识的一次重大飞跃。

中药的功效项目专列以后,历史上其用语一直不够规范,曾有功效、功能、药效、效力、功用、效能等不同称谓,从20世纪50年代起,逐渐统一为功效和功能两种。功效与功能在概念的内涵所反映的对象是相同的,但在词语的含义上有着一些差别。中药的功能主要是强调药物的作用,而“功效”除说明药物本身的能力(功能)外,还提示药物作用于人体后产生的效果,所以更为允当,今后需要进一步加以规范和统一。

一种药物往往有着多种功效,它是在长期医疗和临床实践过程中被人们逐步认识而得以明确。药物的功效记载,只是一定时间内较重要或较常用的作用,其记述有可能不尽全面,也可以根据实际情况的变化进行补充或删减。中药功效始终处于长期动态的发展变化之中,中药功效术语的概念,多数是明确的,但其中也有的具有较大的随意性,需要引起注意。如“解肌”,有桂枝之解肌(《伤寒论》原指桂枝汤可解肌),有麻黄之解肌(《本草经集注》),有羌活、防风之解肌(《脏腑标本虚实用药式》),有蔓荆子、豆豉之解肌(同上),有石膏之解肌(同上),有紫苏之解肌(《本草纲目》),这就过于宽泛模糊,会让人莫衷一是。又如“解暑”,或指清解暑热(绿豆、青蒿),或指温化暑湿(香薷、藿香),不免互相抵牾;“润肺”,或为补阴液(沙参、麦冬),或为宣燥邪(桑叶),或为化燥痰(瓜蒌子、川贝母),或为温而不燥(款冬花),或为苦而不燥(紫菀),或为质地滋润、药性平和(百部),彼此互有出入,甚至大相径庭。余如“平肝息风”,或为治肝阳上亢(菊花、白蒺藜),或为治肝风内动(僵蚕、蝉蜕),或二者兼备(羚羊角、天麻),均是一语多义。为了使用语规范准确统一,张廷模教授建议将解肌之类模糊概念避而不取。因暑为温热之邪,故解暑不应用藿香等性温之品(实为化湿);润肺应限用滋补之品,而百部、款冬花等,并非确有润肺之能,仅为不易伤阴而已;平肝息风,应分称平肝潜阳和息风止痉,使之泾渭分明,更加准确无误。如此将有利于中药功效术语的规范化。

张廷模教授认为中药治疗功效在整个中药功效中居于主要地位,所形成的系统与层次也较复杂。正是由于这些不同系统、不同层次的功效构成了较为完善的中药功效体系,它标志着中药学在理论思维和科学结构上更趋精确和严密,显示了中医药学自身的逻辑规律。

他认为中药功效的发展既基于药物的临床治疗,又依赖于中医理论对药物作用的总结,随着临床用药经验的积累,主治范围的扩大,以及中医病因病机学说的进一步深入,中药治疗功效向纵深发展,从而逐渐形成了纵向的多系统和横向的不同层次。如在纵向方面有对因治疗功效系统及对症治疗的功效系统,前者药物的作用在于消除疾病发生的原因,即治本作用,而后者是药物作用在于改善疾病症状,即治标作用。在横向层次方面,由于中医辨证体系的多层次性,如虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚的不同,气虚又有在肺、在脾、在心等的差异,故相应的补虚功效,又分化为第二层次的补气、补血、补阳和补阴;补气又再分化为第三层次的补肺气、补脾气等,从而组成治疗功效的立体网络结构,成为临床辨证用药的主要依据。

由于历史的原因,人们习惯于将一些对病因的功效和对病症的功效组合在一起,形成了若干复合的功效术语,如凉血止血、化瘀止血、温经止痛,清胃止呕、养血安神等。在这些功效中,前二字是针对因,后二字是针对症,二者主要是并列关系。

张廷模教授认为中药功效需要考虑概念的外延,其外延主要指养生保健和预防功效。它是在中医药理论指导下将中药对人体预防或养生、康复等作用进行概括和总结而形成的。预防和养生的根本目的是以人体的“健康”为宗旨,是着眼于“正常”的人体,而不一定完全是针对“病”的治疗。追求“健康”是人类一直的愿望,也是医学的根本目标。中医学非常重视保持人体的健康,历来强调“治未病”。虽然中医学在养生和预防疾病方面,有精神、饮食、体育与药物调护等措施,药物应用是一个次要环节,居于辅助地位,但就药物本身而言却是一个不可缺少的重要内容。

中药的预防功效中有些药物可用于防止或减少(或减轻)某些特定疾病,尤其是传染病发生的作用,称为预防功效。古人很早就发现,用一些中药烟熏、洗浴、佩戴或内服,对某些疫病有预防作用,从而总结出了中药的预防功效。如张仲景用苍术“辟一切恶气”,陶弘景谓苍术“弭灾沴”。《本草纲目》认为白茅香、茅香、兰草(佩兰)等药煎汤浴,可“辟疫气”。现代药理及临床试验也证明苍术烟熏有明显杀灭多种病原微生物作用,可用于室内空气消毒,对水痘、腮腺炎、猩红热、感冒和气管炎有较为明显的预防作用。

张廷模教授认为尽管在这些预防作用中,有些实为治疗作用的延伸,但中药预防功效是确实存在的,其与治疗功效有本质的区别。药物的治疗功效是针对疾病,而预防功效则应用于并未感受到病邪之时,是使“未病机体”保持健康,在疫病流行时可以减少或减轻发病。(https://www.daowen.com)

中药养生功效是指药物具有的调养心身,保健延年的作用。养生之道在我国源远流长,中药养生药物的应用历史非常悠久,现存最早的本草学专著《神农本草经》是第一部研究当时延缓衰老药物的著作,记载了许多确有健身益寿之效的动植物药,在延缓衰老药物发展史上有很高的地位。

中药的养生作用不仅为古代本草学家所认识,也为现代药理实验证明,研究表明,灵芝可以明显地延长家蚕的生命时限,也可以明显地延长果蝇的平均寿命。《开宝本草》载何首乌“……黑须发,悦颜色,久服长筋骨、益精髓、延年不老”,中医临床以之为主药组方之“七宝美髯丹”“首乌延寿丹”久用不衰,而现代研究发现何首乌延缓衰老是通过抗氧化等多环节发挥作用的。

目前,人们已习惯于将中药的养生功效统称为保健功效。为了进行治疗药物和保健分别注册管理的需要,有关部门规定:不以治疗疾病为目的,主要用于调整人体的生理功能,并适宜于特殊人群服用的“药物”,称为功能性食品,即通常所说的保健药。并将中药的保健功能限制在增强免疫、辅助降血脂、辅助降血糖、抗氧化、辅助改善记忆、缓解视疲劳、促进排铅、清咽、辅助降血压、改善睡眠、促进泌乳、缓解体力疲劳、提高缺氧耐受力、辅助保护辐射危害、减肥、改善生长发育、增加骨密度、改善营养性贫血、辅助保护化学性肝损伤、祛痤疮、祛黄褐斑、改善皮肤水分、调节肠道菌群、促进消化、通便、辅助保护胃黏膜损伤等方面。由上不难看出,这些“保健”功效与“治疗”功效仍然没有本质区别,实际上只是为了管理需要而人为划分的,对于中药的保健功效,还需开展深入研究。药物对人体的保健作用,只能起到辅助作用,而且必须科学合理地使用,不可盲目夸大药物的保健作用而适得其反。

目前中药功效的记载比较复杂,张廷模教授认为应该进行鉴别和选择,要有舍有从。他主张对古今本有认识,目前亦无争议,而现有功效项内缺如者应逐一列出。如:麻黄、半夏之止咳,当归之止咳平喘,人参之补肾气,生地黄、大黄之止血,黄芪之补血,川芎之燥湿等。对本草曾有记载,方剂可资证明,现代研究业已印证,而对目前小有争议者应展开讨论,求得统一和补充。如桔梗,药理研究有镇痛、镇静作用;又如木香,《本草纲目》谓能“升降诸气”,《本草汇言》谓能“降肺气”,治痰喘之古方(参苏饮、黑锡丹等)常常选用,现代药理和临床均确认其有平喘和祛痰作用。对此应适当增补,这对全面认识上述药物的功用及解释有关方剂,有着积极意义。如以“宁神”和“止痛”分别解释“补心丹”和“血府逐瘀汤”选用桔梗之由,较仅用“引药上行”“开宣肺气”的解释应更为准确。此外还有川芎之解表,白芷之活血,玉竹之补心阴,薤白之解毒止痢,麻黄之止痛、止痒、通鼻窍等。对前人认识虽有未逮,但现代已被揭示,验之临床,确有实效者,不应再为积习所囿,须及时加以肯定,补入功效之中,如三七的补气血,补骨脂之止血,淫羊藿之祛痰止咳,苦参之清热宁心等功效。

有的中药功效虽客观存在,但现代已不为临床所习用。为反映现状,突出重点,利于初学,应在功效项内将其淘汰,必要时可在“此外”或“参考资料”中简单交代。如贯众之杀虫,主要是绵马贯众的驱绦虫,因其疗效欠佳,且过用容易引起毒副反应,严重者可致失明及呼吸麻痹等,临床已极少选用。此外,此类还有轻粉利水通便,铅丹截疟,麝香催产,牛膝堕胎等。对部分药物原列功效,因为历史久远,目前已难以指导用药实践。可安排为参考资料,不再列入功效,如血余炭之补阴利尿,花蕊石之化瘀,草果之截疟等。

张廷模教授继承凌一揆先生将“补泻”列入中药性能的主张,同时进一步将润燥、走守、猛缓、动静、刚柔等性能纳入药性理论,并补充发挥,较全面地总结了润燥特性,从而便于具有润燥性质的药物在临床的应用;指出了“一物二气”特点的广泛存在及正确对待的辨证方法;纠正了“沉是泄利”的不正确认识;阐明了药物归经与引经,引经药的区别及其发展衍变,提出了中药归经的表述与临床辨证定位体系的关系,不少观点具有学术新意,作为主研,参加了科技部重点基础研究项目“973计划”中药药性关键问题研究子课题6的研究,指导课题组成员进行理论研究,构建了中药基本理论体系框架。

药有单行之专功,方有合群之妙,药与方的功效是既联系又区别的。因此,严格区分在方药离合情况下的功效异同,是十分必要的。前人对此做了大量工作,但仍然不尽完善,将方中某药(或某些药)混同于复方的功效,并不鲜见。如前述将桂枝汤的“解肌”,作为方中桂枝的功效,将小柴胡汤的“和解少阳”作为柴胡的功效,此外还有豆豉之除烦,鹤虱、牵牛子之驱绦虫,细辛的温肺化饮等。

张廷模教授认为除以上诸方面外,中药的功效与品种来源、炮制方法、剂型选择、给药途径等多方面均有密切关系,如乳香“生肌”乃局部外用的功效,其与内服无关,在记述时亦应准确书写。

关于引经和药引,张廷模教授考证发现在归经理论中,前人认为一些药对机体的某一部分具有特殊作用,其选择性特别强,并且可以引导同用的其他药物达于病所,而提高疗效,因而将这些药物称为引经药,其所具有特殊的归经作用被称为引经。他认为医药学家往往是从不同的角度去认识归经及引经,有的从药物对机体作用部位的选择性去认识;有的从药物在体内代谢过程的角度去认识;还有的既从药物对机体作用部位的选择性,又从药物在体内的代谢过程两方面综合进行论述,而有的药物在临床上治疗某些病证确有特殊疗效,但就当时或目前的研究条件还不能对其作用机制有一个准确或较为使人信服的解释,因此,就造成了对引经药认识上的分歧。

2.主张中药“三性”说

张廷模教授主张将“四气”改称“四性”,“四气”说的形成,有其深刻的历史根源。在中医药的认识方法中,立足阴阳,将各种观察对象和概念,完全视为对立统一的两个矛盾,是用二分法来处理的。药性亦如此,使之寒热两分,以与八纲辨证之寒热,治则之“寒者热之,热者寒之”相合拍。虽然如此,但疾病常常有非表非里、非虚非实、非寒非热之证,超出了表里、虚实和寒热的辨证纲领。同样的道理,药亦存在不寒不热之性。在临床用药中,正如徐灵胎《医学源流论·药石性同用异论》所说:“(有时)并不专取其寒热温凉补泻之性……而投之反有神效,古方中如此者不可枚举。”说明药之治病并非全凭其寒热之性,亦说明药中当有平性。“四性”中不计平性的做法,诚为失之疏漏。从而提出药性的“三性说”。认为“三性”之说古代已有之。其说首见于唐代《唐六典·尚药奉御》,在其用药时要求“必辨其五味、三性、七情,然后为和合剂之节”。上文后又自注曰:“三性,谓寒、温、平。”但这一认识当时由于崇古遵经世风的影响,并未受到人们的重视。

他认为从分类的逻辑和方法来看,既然凉为寒之渐,则寒可包括凉;温为热之渐,则热可以包括温,其间分别只有程度差异,并无属性区别。可见“四性”的分类方法,违反了“子项不相容”的科学分类原则,导致了子项(寒与凉,热与温)相互包容,层次混乱。如按一、二两级层次来分列药性,其一级分类为寒、热、平三性,其二级分类为大寒、微寒、大热、温、微温等,则更为合理。

由于平性药的客观存在,而且为数众多,不容忽视,但现在无论从理论上分析,还是从实际中考察,将药性进行三分,较之“四气”说之二分法,实胜一筹,也更符合逻辑。

张廷模教授认为毒性即偏性,则其所谓偏性已有其他性能予以总结提炼。如“所谓毒者,以气味之有偏也。……所以去人之邪气”,“……而不知无药无毒也,热者有热毒,寒者有寒毒”(张景岳语)。药物之“去人邪气”的作用,其对作用部位的选择性可从“归经”加以认识;其补泻散敛的特点,可用“五味”进行标注;其作用的上下内外趋向,可以“升降浮沉”对之识别;其热毒寒毒的寒温之性,可从“四气”加以归纳。可见药物广义“毒性”仅是对安全性的提示,并无具体的指导内容。

他认为中药在临床应用中,通过辨证论治、剂量调控、炮制、配伍等很多方法以求“无毒用药”,已具有很高的安全性。而与之相反,西药即使对人体损害极大却不标注毒性,而是客观详细地罗列其使用注意事项及可能的不良反应。这一做法较为可取,他提出《药典》、教材等应取消对具体药物的毒性标注,而代之以客观如实地罗列该药使用注意及已知和可能的不良反应。如此既消除了此前的不确切记载,又如实地告知和警示了医患双方该药的使用注意事项,更避免了因“有毒”而产生的恐惧心理。主张毒性不宜作为性能,而其对安全性的警示,可置于药物使用注意项下。

在中药“性效学说”的建立过程中,成都中医药大学中药教研室的雷载权、刘继林、李祖伦、彭成教授等也不同程度地参与或配合凌一揆先生和张廷模教授的研究,为学说的研究工作做出过自己的贡献。

从上述可见,中药性效学说是中药理论研究中的核心问题,其内容复杂而丰富,尽管凌一揆先生和张廷模教授等川派学者已对此有不少开拓性研究成果,仍然还有许多内容有待继续深入研究,需要进一步规范其概念和内涵及外延,学说的研究任务任重而道远。