FDG-PET/CT用于靶区勾画

靶区勾画是IMRT最有挑战性的一个方面。靶区勾画不准确是出现治疗误差的主要原因；肿瘤所致解剖结构改变，手术或肿瘤多变异常的浸润播散方式都有可能导致在靶区勾画时出现显著误差。因此，采用合适的影像学检查方法引导对肿瘤靶区的勾画非常必要。

CT、MRI和FDG-PET/CT是头颈部肿瘤临床分期时最常借助的三种影像学方法。每一种方法都有其优缺点。增强CT最常用于治疗计划，其不但能够提供充足的包括正常解剖结构，肿瘤和受侵犯的淋巴结的横断面信息，而且可用以进行准确的放疗剂量计算，并能够以其为基础生成DDR图像，与在放疗过程中获得的射野影像进行比较指导对位。然而，存在于头颈部CT扫描中的一个众所周知的问题是人工金属材质牙填充材料所致的散射伪影，受其影响正常解剖结构以及肿瘤的边缘常显示不清，特别是位于口腔和口咽部的肿瘤。另外，CT在识别淋巴结受累方面的敏感性和特异性较差。

评估软组织以及颅底骨侵犯方面，MRI要优于CT。然而，MRI影像易受运动的影响，特别是图像采集过程中患者的运动或者吞咽活动。由于MRI影像采集过程相对较长，对于某些具有幽闭恐惧症的患者，在狭窄的扫描腔内停留较长时间非常困难，因而一定程度上限制了MRI影像的应用。MRI技术在不断进步，已有研究比较了弥散加权MR影像和常规MR影像在指导放疗靶区勾画方面的作用。与CT或常规MRI相比，弥散加权MRI在检测淋巴结受累方面的敏感性和特异性达89%～97%，因此具有很好的应用前景。(https://www.daowen.com)

近10年来，PET越来越广泛地应用于头颈部肿瘤的分期工作。相较于CT或者MRI，PET检测颈部淋巴结转移的敏感性和特异性最高。然而，PET单独使用时对解剖结构的显示不佳，与CT联合运用可以显著提高解剖定位的准确性。自从PET问世以来，对于如何将PET影像信息融入放射治疗计划中一直是研究的热点之一。研究业已显示，由于PET影像的加入，超过50%的患者的疾病最初分期需要修改。同样，根据PET影像，超过50%的患者治疗计划靶区需要做进一步修正，而且有助于减少不同医生靶区勾画的差异，最终可使靶区的处方剂量在原有基础上提高达25%，理论上在正常组织并发症概率相同的情况下这将使肿瘤控制率提高6%。因此，PET/CT在辅助放疗靶区勾画方面极具应用前景。

如果在靶区勾画方面PET/CT表现优于单独CT，必须满足以下两个标准。第一，PET/CT能够更好地反映病理学上肿瘤的实际体积；第二，能够更好地反映实际的肿瘤细胞负荷，因此能够更准确地预测治疗疗效。已有研究数据支持上述标准。关于第一个标准，Daisne等对9名接受全喉切除术的喉癌患者进行了术前CT、MRI和PET检查，对照分析了影像所见肿瘤体积与手术结果。虽然三种影像检查方法均高估了术后病理标本中的大体肿瘤体积，但基于PET影像的肿瘤体积最接近实际体积。然而，没有任何一种检查手段准确地反映了原发肿瘤的实际浸润范围，特别是存在黏膜和黏膜下侵犯时。虽然PET有助于确定肿瘤体积，但详细的体格检查仍然不可替代。

针对第二条标准业已有很多研究。我们对基于PET的肿瘤体积，又称代谢肿瘤体积（metabolic tumor volume，MTV）的治疗预后价值进行了评估。本研究共包括85例Ⅲ-Ⅳ期头颈部肿瘤，全部接受根治性同期放化疗。所有病例均行PET/CT检查，以最大密度投影显示影像结果，并据此制订治疗计划。首先，在代谢增强的肿瘤内确定最大摄取值（SUV值）。然后，采用半自动轮廓勾画软件（RT Image）生成MTV。MTV的定义为肿瘤内由50%最大摄取值形成的曲线所包括的体积。虽然最大SUV值与治疗结果之间无相关性，但当根据疾病分期、肿瘤位置、体力状态评分和治疗方式进行分层分析时，MTV是疾病无进展生存率和总体生存率的最佳预测因子。本研究所示的MTV治疗预后价值提示基于PET影像的肿瘤体积的确能够反映活性的肿瘤负荷，从而证实其在靶区勾画中的作用。