应用PET行靶区勾画的最佳时机

（一）诱导化疗

近年来，基于两个大型随机临床研究的结果，在局部进展期头颈部肿瘤中诱导化疗的应用越来越多。临床研究结果显示，与PF诱导化疗方案（顺铂+氟尿嘧啶）相比，TPF方案（顺铂+氟尿嘧啶+紫杉醇或泰素帝）可改善患者的生存率。虽然在标准的以顺铂为基础的同期放化疗基础上，联合TPF诱导化疗的获益尚未在Ⅲ期大样本临床研究中得到证实，但根据前述早期研究结果，许多肿瘤医生推荐在局部晚期头颈部肿瘤治疗中联合应用诱导化疗。然而，上述治疗模式对放疗造成了某种程度的困难，即靶区的确定是以诱导化疗前的肿瘤体积为准，还是以诱导化疗后的肿瘤为准，对此存在争论。

虽然头颈部肿瘤对诱导化疗的总体反应率较高，但完全缓解率却仅为10%～17%。早先的研究显示，仅需杀灭三次方的肿瘤细胞即可获得临床完全缓解，但残留的肿瘤细胞仍可达数以百万计。而且，化疗也未必导致肿瘤在各个方向以相同幅度萎缩。鉴于上述考虑，主张以诱导化疗前的肿瘤体积为基础制定放疗计划。除非诱导化疗导致肿瘤退缩的目的是为了最大限度地保护重要正常组织，此时放疗计划则以诱导化疗后的肿瘤体积为准，这种情况多见于肿瘤重叠在重要的神经结构上，如脊髓、脑干和视觉器官等。

迄今为止，PET或者其他影像学检查均不能准确评估诱导化疗后肿瘤是否出现病理完全缓解。Konski等对PET/CT在预测同期放化疗后食管癌残留病灶范围方面的作用进行了评估。结果显示，无论是同期放化疗后PET/CT，抑或是术前PET/CT均不能有效预测手术标本中的残留肿瘤病灶范围。另一项类似的研究评估了诱导化疗联合同步放化疗治疗头颈部肿瘤的情况。同样，术前PET/CT影像与手术病理标本间不存在相关性。上述情况在单纯化疗病例中可能更糟。这些研究进一步支持使用化疗前肿瘤体积作为放射治疗的肿瘤靶区体积。(https://www.daowen.com)

由于诱导化疗越来越普及，头颈部肿瘤专家已经制定出一套用于指导临床实践的治疗规范。其中的一项关键性建议是在施行诱导化疗前获取病灶的解剖学影像以帮助后续放疗靶区的制定。在2009年的ASTRO会议上，一组专家被要求勾画一个已经诱导化疗治疗后的舌癌患者的放疗靶区，现场提供了该患者化疗前后的CT图像（无PET图像）。结果显示，在仅有CT图像的情况下，专家们所勾画的靶区差异甚大。

在我们中心，在患者接受诱导化疗前后均行PET/CT模拟定位扫描。根据化疗前的PET/CT图像勾画靶区，然后参考融合的化疗后图像中解剖结构的变化对靶区进行适当的调整。此外，我们还发现，由于治疗的原因，在化疗前PET/CT影像上显示具有代谢活性的淋巴结在化疗后影像上代谢活性下降或完全不摄取FDG。如果不行化疗前PET/CT扫描，上述淋巴结在放疗时将可能遗漏或者所受剂量不足。

（二）PET/CT用于指导适应性调强放射治疗

PET/CT用于指导自适应调强放射治疗学者们同样对PET/CT是否可用于指导适形调强放射治疗进行了评估。一项研究总共纳入了10个患者，患者的放疗剂量每增加10Gy，就分别进行一次螺旋CT，PET/CT和MRI检查，用以评估放疗过程中肿瘤体积的改变。总的来说，PET/CT显示的治疗前肿瘤体积要小于螺旋CT。进一步的，螺旋CT和PET/CT均证实了治疗过程中肿瘤的逐渐退缩。基于这些检查图像的研究，学者分别进行了适形调强放射治疗计划的制作，结果显示利用PET/CT制作出的治疗计划能够使周围正常组织受照射剂量降至最低，并且不以肿瘤剂量降低为前提。基于这项研究，学者推荐当肿瘤剂量需要超过70Gy时建议利用PET/CT指导制作治疗计划。