伽马刀放射外科
（一）临床实践
1.治疗前评估 高分辨率的MRI（不能行MRI检查的患者行CT检查）评估肿瘤大小，平均直径一般小于3cm（测量标准：X方向为垂直岩骨最大肿瘤直径，Y方向为平行岩骨最大直径，Z方向为冠状面最大肿瘤直径，平均直径为肿瘤三个径乘积的立方根）；临床症状上，无明显的脑干受压的症状和体征；纯音听力检查阈值（PTA）及语言辨别力得分（SDS）在内的测听试验，听力分级可依照Silverstein-Norell分类法的Gardner-Robertson修正案或美国耳鼻喉-头颈外科学会指南（Sanna/Fukushima classification of hearing level），面神经功能分级可依照House-Brackmann分级标准。其中“有用”的听力（serviceable hearing）可定义为PTA低于50dB，SDS高于50%，相当于Gardner-Robertson分级I或Ⅱ级。
2.治疗定位 伽马刀治疗过程中，首先在患者头部牢固地安装一个与MRI相配的Leksell立体定向框架（G型），头皮局部浸润麻醉，并可辅以静脉注射镇静剂。戴上与立体定向框架相配的标有基准点的图框行高分辨率的MRI扫描，采用3D梯度回波扫描（1～1.5mm层厚，28～36层），范围包括整个肿瘤及周边重要结构，与CT骨窗进行融合并三维重建，或T2加权MR扫描（三维重建），有助于观察脑神经及重建内耳结构（耳蜗及半规管）。立体定位图像通过网络传输到装有Gamma Plan计划系统的计算机上，并首先被检查是否变形或精确度不够，然后在MRI的轴位薄层扫描的图像上结合冠状位及矢状位的图像重建制定计划。
3.剂量计划 规划计划时，应优先考虑处方剂量曲线完全包裹肿瘤并保护面、耳蜗及三叉神经的功能，保证剂量计划的高适形性和高选择性。对于大体积的肿瘤，也应考虑对脑干功能的保护。尽量选择小口径准直器，采用多个等中心点规划使周边剂量曲线严密地适形于肿瘤。面听神经束常走行于肿瘤腹侧，三叉神经走行于肿瘤上极，且经验表明，脑神经受照射的长度与脑神经损伤有关，故应注意规避。对于内听道部分的肿瘤则可使用一系列4mm准直器，从而减小散射范围，并更适形，耳蜗受照射剂量一般不超过4～5Gy。
4.处方剂量 伽马刀治疗听神经瘤的经典剂量是以50%的周边剂量曲线包裹肿瘤，给予周边剂量12～13Gy，该剂量既可有很高的肿瘤控制率，且有较低的并发症发生率。较低剂量的放射外科治疗对神经纤维瘤病Ⅱ型患者是比较好的选择，对因其他原因导致对侧耳聋从而使听力保留异常重要的患者来说也是如此。1992年以前多采用14～17Gy的周边剂量，结果导致较高的并发症发生。
5.治疗后处理建议治疗开始前或结束后给予静脉注射甲泼尼龙40mg或地塞米松10mg。还有其他中心会在放射治疗前给予6mg地塞米松，并在整个治疗过程中每3小时重复一次。治疗结束后立即拆除立体定向头架。患者结束治疗后观察几个小时，一般24小时内出院。
6.治疗后评估 治疗后所有患者均需做增强MRI的连续定期随访，建议遵循以下时间表随访：6个月、12个月、2年、4年、8年和12年。所有保留部分听力的患者在复查MRI的同时，都应做电测听试验（PTA和SDS）
（二）临床疗效(https://www.daowen.com)
1.肿瘤的控制 国内外关于伽马刀治疗听神经鞘瘤的中短期临床疗效已有大量的文献报道，认为伽马刀治疗的中短期肿瘤控制率为85%～100%。对于长期疗效的报道随着时间推移也逐渐增多，认为伽马刀治疗的长期肿瘤控制率为87%～98%。Lunsford等报道了匹兹堡大学从1987年至2002年15年间伽马刀治疗听神经瘤829例的随访分析，其中随访时间超过10年的252例肿瘤控制率达98%，73%的肿瘤缩小。Hasegawa报道一组1991年至1993年治疗的73例肿瘤，平均随访期135个月，肿瘤控制率为87%，并认为直径小于3cm或体积小于15cm3的听神经鞘瘤适合伽马刀治疗。天坛医院孙时斌、刘阿力等于2011年报道一组157例平均随访期6.3年的病例，肿瘤平均体积5.1cm3，平均周边剂量12.7Gy，平均中心剂量28.8Gy，93例肿瘤缩小（59.2%），48例肿瘤未发展（30.6%），16例出现肿瘤体积增大（10.2%），肿瘤累积控制率3年为94%，5年为92%，10年为87%因此伽马刀放射外科能长期控制肿瘤生长，进而影响听神经鞘瘤的自然病程，使患者实现有质量的、长期的“带瘤生存”，但患者应接受长期乃至终生的追踪随访，以防止肿瘤的远期复发。
2.听力的保护 多家文献报道，52%～83.4%的听神经鞘瘤患者伽马刀治疗前后听力水平不变，小体积肿瘤的患者听力保留率更高。与显微外科不同，伽马刀治疗后早期的听力下降不常见（3个月以内），听力损伤一般发生在治疗后6～24个月，其发生与神经性水肿或脱髓鞘有关。放射外科治疗后远期的听力下降的原因还不甚清楚，微血管的逐渐闭塞，神经轴突或耳蜗的直接放射性损伤均可能与之有关。文献报道伽马刀治疗听神经鞘瘤后听力变化的两个趋势，肿瘤越大听力保留率越低，随诊时间越长听力保留率越低。匹兹堡大学的一项长期研究（随访期5～10年）表明，51%的患者治疗后听力无改变。1992年以前肿瘤周边剂量＞14Gy时，5年统计的听力保留率及语言能力的保留率分别为68.8%和86.3%；1992年以后肿瘤的周边剂量为13Gy时，5年统计的听力保留率及语言能力的保留率分别为75.2%和89.2%。位于内听道内的肿瘤接受周边剂量不超过14Gy的放射外科治疗后，均能保留有效的听力（100%）。孙时斌、刘阿力等报道听力保留率为71%，听力累积保留率3年为94%，5年为85%，10年为64%；该组60例随访期≥10年的患者，听力保留率60%，随着随访时间的延长，听力保留率逐步下降。
3.面神经及三叉神经功能保护 文献报道，接受伽马刀治疗的大部分患者的面神经及三叉神经的功能现在都能保留（＞95%），但早期伽马刀治疗后脑神经功能障碍发生率较高。Kondziolka比较了1987—1989年用CT定位的55例病例（平均随访时间50个月，平均肿瘤体积3.6cm3，边缘剂量18Gy）和1989—1992年用MRI定位的83例病例（平均随访时间36个月，平均肿瘤体积3.8cm3，边缘剂量16Gy），两组在肿瘤控制率方面无明显差别（98%），而一过性或永久性面神经瘫痪的发生率由49%降至11%（p＜0.0001），一过性或永久性三叉神经损害发生率由40%降至8%（p＜0.0001），听力丧失的风险率下降了1.9倍。孙时斌、刘阿力等报道伽马刀治疗对脑神经功能的长期影响，一过性面神经功能障碍16.6%，一过性三叉神经功能障碍17.8%，轻度面瘫1.3%，面部麻木2.5%，永久的明显的面神经及三叉神经功能障碍发生率为0。
4.肿瘤中心失增强反应（loss of contrast enhancement，LOE） 伽马刀后的3～18个月内，均匀强化的神经鞘瘤常会在增强MRI上出现肿瘤中心密度明显减低（LOE），T1WI呈等低信号，T2WI呈等高混杂信号，多伴有肿瘤的一过性肿胀，12～24个月左右后又转为均匀强化伴逐渐萎缩，36个月后形态变化逐渐稳定。伽马刀治疗可使肿瘤间质血管逐渐闭塞，导致肿瘤细胞缺血缺氧坏死，发生炎性改变或诱导肿瘤细胞凋亡，并逐步被胶原纤维组织所取代，此慢性的心血管效应可能是其病理基础。
5.大体积听神经瘤的伽马刀放射外科治疗 伽马刀放射外科对于中小体积的听神经瘤的中长期疗效已得到肯定，但对于大体积的听神经瘤的疗效还有待探讨。面对缺乏开颅手术条件的或复发的大体积听神经瘤患者（通常大于10cm3），神经外科医生对选择显微外科手术还是伽马刀放射外科颇多争论。天坛医院孙时斌、刘阿力等观察了一组28例伽马刀治疗大型听神经瘤的病例，肿瘤平均体积14.3cm3，周边剂量6～12Gy，平均随访时间6.2年，肿瘤控制率79%，低于中小型听神经瘤的肿瘤控制率。Hasegawa指出＞20cm3的听神经瘤绝对不适宜伽马刀放射外科而必须显微外科手术，并认为大体积听神经瘤更易在治疗后发生脑积水。临床实践告诉我们，高龄和肿瘤体积巨大并存时（＞15cm3）为高危因素。因此对于肿瘤体积＞10cm3伴有明显的脑室扩张颅内高压的年轻患者，应首选显微外科手术；而对于肿瘤体积＞15cm3伴有明显的脑室扩张颅内高压的高龄患者，不宜积极地实施放射神经外科治疗。但是我们在临床实践中也发现囊实混合性肿瘤较实性肿瘤在接受照射治疗后更易皱缩，尽管没有统计学支持。因此对于不具备手术条件的（高龄或二次以上手术）、大体积囊实混合性肿瘤、无渐进性颅内压增高的听神经瘤患者，也可以尝试放射神经外科单次或分次治疗，以达到长期控制肿瘤并获得较好生存质量的目的。
6.远期的恶性肿瘤生成 与放射治疗相关的良恶性肿瘤，一般定义为组织学证实且在至少2年以后从原放射治疗野发生的与原肿瘤性质不同的新生物，组织学上“良性”的听神经鞘瘤有在治疗后远期转变为恶性的侵袭性的肿瘤的潜在可能。据估计，放射外科治疗后5～30年此类肿瘤的发生率大概不超过1∶1000（符合与放射治疗相关的恶性肿瘤的概念），远少于优秀的治疗中心显微外科术后的死亡率（一般术后第一个月为1∶200）。
7.神经纤维瘤病Ⅱ型（neurofibromatosis Ⅱ，NF-Ⅱ） 该病为常染色体显性遗传，95%的患者表现为双侧听神经瘤，致残致死率高，处置复杂。神经纤维瘤病Ⅱ型患者伴发的肿瘤通常呈蔓状结节样生长，并吞噬或浸润蜗神经。完全手术切除一般是不可能的。伽马刀治疗可以安全有效地控制NF-Ⅱ病情发展，使患者获得较高的生活质量，避免多次开颅手术。伽马刀治疗的肿瘤控制率为74%～98%，较单侧听神经鞘瘤偏低；有用听力的保留率为38%～73%，较单侧听神经鞘瘤略低；面神经及三叉神经功能障碍发生率与单侧听神经瘤基本一致。北京天坛医院从1994年12月至2010年12月有97例NF-Ⅱ患者接受伽马刀治疗，曾报道2002年以前23例病例的局部肿瘤控制率为90%；其中6例患者追踪随访10年左右，局部肿瘤控制率为70%左右，双侧听力均已消失或逐渐下降，有用听力保留率低，1例因肿瘤发展在观察7年后死亡，1例观察5年后出现双下肢瘫痪、双目失明伴全身皮下结节而生活质量极差，其余4例可维持较好的生活质量。因此，从以上经验看，在现代放射外科治疗技术的帮助下，可以控制NF-Ⅱ患者的肿瘤发展并保留其有用听力，一些中心建议当听力水平尚可时应尽早行放射外科治疗。
8.并发症 近期的肿瘤一过性肿胀，瘤周水肿，一过性面肌抽搐，一过性面部麻木。远期的听力下降，面部麻木，面部疼痛，面肌无力，脑积水及平衡不稳。