TACE治疗的解剖学基础

正常肝脏接受门静脉及肝动脉的双重血供，其中门静脉血供占70%以上。肝癌的血供主要来源于肝动脉，因此了解肝动脉的血供特点及侧支循环通道是开展肝癌TAE治疗的前提与基础。

（一）肝动脉的解剖与变异

教科书所描述的左、中、右三支肝动脉发自腹腔-肝总动脉干的经典分布在实践中只略多于50%。1966年，Michels等通过解剖200例尸体，对肝动脉的解剖变异进行详细的描述并分为10个类型：①典型分布为55%，即由腹腔-肝总动脉干分出左、中、右3支肝动脉；②肝左动脉异位发自胃左动脉，肝中、右动脉发自腹腔-肝总动脉干（3%）；③肝左、中动脉发自腹腔-肝总动脉干，肝右动脉异位发自肠系膜上动脉（10%）；④肝中动脉发自腹腔-肝总动脉干，肝左、右动脉分别起源于胃左、肠系膜上动脉；⑤腹腔-肝总动脉干发出肝左、中、右3支肝动脉，另有一支副肝左动脉由胃左动脉发出（12%）；或⑥另有一支副肝右动脉由肠系膜上动脉发出（5%）；⑦腹腔-肝总动脉干发出肝左、中、右3支肝动脉，另有2支副肝动脉，左右分别起自胃左动脉和肠系膜上动脉；⑧异位肝右动脉与副肝左动脉并存或异位肝左动脉与副肝右动脉并存；⑨腹腔动脉干缺如，肝动脉主干起自肠系膜上动脉；⑩肝动脉主干起自胃左动脉。除肝动脉典型分布外，这些变异可分为胃左动脉供血型、肠系膜上动脉供血型及两者同时供血型。

（二）肝动脉的终支与吻合

Mitra等通过灌注法对肝动脉的终支分布进行了研究，证实肝动脉的终支分布有4条途径：①在胆管壁形成毛细血管丛，再由短小静脉引流至门静脉，少部分血流直接进入肝窦：②小动脉与门静脉分支伴行在肝小叶边缘部开口于肝窦，大部分血流通过动-门静脉吻合支进入伴行的门静脉；③小动脉与门静脉吻合，小动脉末端直接注入门静脉或通过吻合支注入门静脉；④形成血管壁的滋养血管。其中，胆管周围血管丛的作用最重要，它既构成“胆管周围门静脉系统”，又有效地缓冲了肝动脉内压。(https://www.daowen.com)

（三）肝动脉的侧支循环与吻合

Michels根据尸体解剖资料，认为可能存在的肝动脉侧支通道有26条。其中10条为上述的肝动脉分支变异通道；6条为经小网膜、大网膜及胰腺血管与肝动脉主干形成的侧支通道；另外10条为腹腔，肝总动脉以外的血管侧支，包括：肠系膜上动脉通过胰十二指肠动脉和胰横动脉；膈下动脉、胸廓内动脉与膈上动脉及肋间动脉与后腹壁动脉通过肝脏周围韧带及膈肌血管形成侧支；通过门静脉、肝静脉、下腔静脉的滋养血管及胆管壁的周围血管丛形成侧支循环。Michels同时发现不仅肝左、右动脉主干在肝门及肝内存在较多侧支吻合，而且在肝的被膜下，特别是脐切迹、静脉切迹与肝门处存在许多横行小动脉，这些分属于肝左、右的小动脉间存在吻合支。膈下动脉等侧支通道也是通过这些小动脉进入肝脏。Charnsangvej通过分析因各种原因导致肝动脉闭塞的肝癌患者再次的血管造影资料，不仅证实了lichels提出的26条侧支循环通道，而且将肝动脉的侧支循环分为肝内、外两种。肝内侧支分为4组：①肝包膜支；②鞘膜支，即门静脉、胆管的周围滋养血管；③叶间、段间侧支，以及叶、段内侧支；④少数分支，如终末小动脉入窦与终末门静脉支交通。肝外侧支分为9组：①胰十二指肠弓，包括胰十二指肠下动脉、胰背动脉、Buhler弓；②门静脉周围途径，包括胆总管侧支、十二指肠后或十二指肠上动脉、胆囊动脉、胰背动脉右支和肝门区的无名支；③胃左途径，包括胃左、右动脉的吻合支和通过小网膜从肝左至肝右动脉的分支；④膈下动脉途径；⑤右结肠旁沟途径，包括来自右或中结肠动脉分支及直接与肝区粘连的侧支血管；⑥网膜动脉分支；⑦内乳动脉和上腹动脉；⑧肋间动脉和腰动脉；⑨右肾包膜支。当肝动脉栓塞或闭塞时，肝脏可通过以上侧支循环通道获得动脉血供。

（四）肝动脉侧支或吻合支的开放及“寄生性血供”的形成

众多学者通过活体血管造影证实：肝动脉间的吻合支在正常状态下并不开放，当一侧肝动脉结扎或栓塞后，另一侧肝动脉会通过吻合支充盈。Koehler发现在肝固有动脉结扎后4h血管造影便显示由胃十二指肠动脉发出的侧支随肝门结构进入肝脏，随时间的推移，这些侧支逐渐增多、增粗。Plenvganit发现结扎肝动脉远端血管后，通过侧支血管由外周向中央“逆向充盈”。通常中央性栓塞形成肝外侧支，而外周性栓塞形成肝内侧支。动脉侧支吻合形成、开放的机制是：栓塞形成的血流中断或减少使栓塞远端动脉压力降低与近端动脉压力差增加，迫使潜在的小血管开放，以减少两者间的压力差；栓塞造成组织缺血缺氧，血管活性产物增加，促使侧支血管开放。田建明等认为，部分侧支血管的开放与肝动脉的闭塞无直接的联系，而与肿瘤的所在部位和范围有关，肿瘤通过直接侵犯、粘连周围的组织器官或与其有吻合支获得血供，即形成“寄生性血供”。近期的分子生物学研究结果显示：缺血缺氧刺激肝癌细胞分泌VEGF等调控因子促进血管形成，这也是“寄生性血供”形成的一个重要因素。