肝癌综合治疗中介入治疗手段的选择

我国肝癌的临床诊疗工作已取得显著的快速发展并为世界所瞩目。同时，现代科学技术的迅猛发展，新的治疗方法不断问世，并在临床不断得以推广应用，但肝癌的总体发病率和病死率尚无明显改观，因此进一步提高疗效仍面临严峻挑战。肝癌患者病情复杂，主要表现为：①肝癌恶性程度高，极易发生早期播散和转移；②我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化，往往存在肝功能失代偿；③相当部分的原发性肝癌为多中心发生。临床医生应该根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点与适应证选择最佳方案。治疗方法的选择主要取决于：①肿瘤的具体病变（大小、数目、范围、癌栓、转移）；②肝功能代偿程度；③患者的全身状况（年龄、心肺功能、糖尿病及其他脏器病变）等。

目前，我国肝癌的介入诊治中存在一些问题，主要表现在：部分医疗单位因技术、设备的局限性导致治疗方法的局限；片面强调某种技术之长而否定其他技术的优势；经济利益的驱动影响到治疗方法的选择；片面夸大单一治疗的适应证。以上现象最终影响到患者的利益。近年来，综合治疗及序贯治疗的观点为多数学者所积极倡导，临床数据已证明，多模式综合治疗优于单一治疗。各种治疗方法的合理、联合、序贯应用，充分发挥各自的优势，增强互补，将有助于提高总体疗效。同时，肝癌治疗应具有整体观念，注意纠正免疫异常、改善重要脏器功能，增强抗肿瘤免疫，控制乙肝病毒的活跃及加强并发症的治疗。规范肝癌的治疗，为患者确定最佳首选方案和综合治疗方案，以提高肝癌的总体疗效，是当前肝癌临床研究的重要课题。近年来，肝癌的规范诊疗在国际上引起高度关注，如美国国家综合癌症网（NCCN）、美国肝病研究学会（AASLD）、英国胃肠病学会（BSG）、美国外科学院（ACS）均相继推出临床指南或共识。国内也曾制定多个原发性肝癌的诊疗指南或规范，随着临床研究的进展，有待进一步修订、补充和完善。

依据“早期、综合、微创、靶向”的原则和患者的具体病情，肝癌规范化综合治疗的大体方案可参考如下：对于小肝癌，如肝功能代偿、估计可切除者，应积极争取根治性切除，也可考虑RFA等局部治疗。如估计手术不能切除者，可行局部治疗或术中姑息性外科治疗。肝功能失代偿而无腹腔积液，结节数少者可首选PEI或RFA等毁损治疗，结节较多者可行TACE治疗。对于肿瘤累及二叶、肝功能代偿者可行TACE治疗，失代偿或Child-PughC级肝硬化者多数宜用生物治疗及最佳的支持治疗，仅少数病灶局限者可慎试TACE或瘤内注射治疗。对于肿瘤小而单个、合并门静脉癌栓者，可切除肿瘤及术中取栓，并留置门静脉导管术后化疗或术后行TACE。肝功能较差者可试选择TACE或局部外放射治疗。对于晚期患者，应以靶向药物治疗为主，适当应用生物治疗及支持、对症治疗。少数因肝门区肝癌压迫所致梗阻性黄疸而肝功能较好者，应先选用PTCD引流，但黄疸下降接近正常时，仍可考虑选用TACE或消融原发肿瘤。对于肝内肿瘤可切除的肺部单个转移灶，可考虑切除肝内原发肿瘤后择期行肺转移灶切除。(https://www.daowen.com)

在决定肝癌治疗方案时，预后是最重要的因素。其中总存活时间（OS）又应优先于局部肿瘤反应。研究表明，影响肝癌的主要预后因素与肿瘤状态（根据肿瘤结节数目和大小、血管浸润、肝外转移等情况进行评价），肝功能（根据Child-Pugh分级、胆红素、白蛋白、门静脉压力等进行评价）和整体健康状况（根据ECOG评分和症状表现评价）等密切相关。目前病因学尚不是独立的预后因素。

由于肝癌患者的治疗需要综合考虑多种因素，且肝癌患者个体差异极大，因此应根据每位患者的具体情况因人而异地制订出个体化的综合治疗方案，下面仅就包含重要介入技术手段的综合治疗方案进行简单的介绍。