六、治疗
（一）治疗原则
（1）尽早明确诊断，一旦确诊或高度疑似，应给予积极治疗。由于急进性肾炎进展十分迅速，延迟治疗将导致肾小球功能永久性的损害，因此，对本病急性期应强调早期积极治疗。
（2）根据免疫病理分型，制定合理的治疗方案，由于各亚型急进性肾炎的发病机制不同，因此应针对各种亚型选用不同的治疗方案。
（3）在治疗过程中，应密切观察疗效，及时改进治疗方案。
（4）注意药物副反应。由于治疗急性肾小球肾炎的治疗方案常十分强烈，所选用的药物毒性较大，而且短期内使用的剂量也较大，肾功能不全时又使肾脏对药物的排泄减少，易致严重的毒副作用，应特别注意防治。
（5）合理支持治疗由于本病常合并肾衰竭，导致高钾血症、严重酸中毒、急性左心衰竭等并发症，常需给予透析治疗，帮助患者渡过危险期。
（二）治疗计划
1.一般治疗
急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。水肿、高血压者，给予无盐或低盐饮食。不建议患者进食代盐，后者常为钾盐，可加重肾衰竭的高钾血症。氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主，尽量减少植物蛋白，既保证营养，又减轻肾脏的负担，改善氮质血症。对于严格控制蛋白摄入者，可补充α酮酸预防营养不良，并保证有足够的热量。饮食中应含丰富的维生素。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体摄入量，若有透析支持者，则对液体摄入的限制可适当放宽。尿少时还应注意避免摄入过多含钾的食物，如柑、橙、香蕉、冬菇、木耳等，避免进食杨桃，后者可使肾衰竭患者出现神经系统损害，甚至昏迷。
2.对症治疗
（1）利尿消肿：因水钠潴留不仅可以引起水肿、高血压，还可以引起循环负荷过重、心力衰竭等，使用利尿剂可以防治并发症的发生。经限制钠、水摄入量后，仍有水肿、高血压，应加用利尿剂。常用的利尿剂有噻嗪类，但当肾小球滤过率＜25mL/（min·1.73 m2）时，需要使用强有力的襻利尿剂如呋塞米等。呋塞米可以口服或静脉注射，30分钟起效，作用仅4～6小时，必要时每日可用2～3次，有时需400～1000 mg/d，应注意大剂量呋塞米对听力的副作用。还可以加用血管解痉药，如小剂量多巴胺，以加强利尿效果。一般不使用渗透性利尿剂、汞利尿剂和保钾利尿剂。
（2）降压：若经休息、限盐、利尿，血压仍不能恢复者，应进行降压治疗。必要时采用钙通道阻滞剂、α-受体阻断剂控制血压。存在高肾素时，可以使用ACEI和ARB类药物。但此类药物可减少肾小球滤过率，加重肾功能不全和高钾血症，对于没有透析支持患者需密切观察。由于本病患者常有尿少，不推荐使用硫酸镁降压。有高血压脑病时，应紧急静脉用药降压：如硝普钠，成人剂量50 mg加入5%葡萄糖液中缓慢滴注或用输液泵持续注射，按血压调整滴速。硝普钠降压迅速，用药后数10秒即起作用，维持时间短，停药3～5分钟作用即消失。副作用有低血压、恶心、呕吐、面红、抽搐、出汗等。由于硫氰酸盐通过肾脏排泄，急进性肾炎时肾功能下降，容易导致硫氰酸盐浓度过高，不宜久用。在没有透析支持的情况下，一般使用不超过1～2天；如有透析支持则可比较安全使用。改用硝酸甘油滴注可以避免硫氰酸盐蓄积。
（3）充血性心力衰竭的治疗：本病水钠潴留是由于循环血容量增多造成，并非真正的心肌收缩力下降，因此治疗上应限钠、利尿、降压以减轻心脏负荷，纠正水钠潴留，一般不采用增强心肌收缩力的洋地黄类药物。必要时可采用酚妥拉明、硝酸甘油或硝普钠以减轻心脏负荷，经保守治疗仍不能控制病情，尽早采用血液滤过脱水治疗。
3.诱导缓解
（1）血浆置换：血浆置换能迅速清除血中抗GBM抗体，减少肾小球抗原抗体反应，适合于抗GBM型（Ⅰ型）急进性肾炎。需配合糖皮质激素和细胞毒性药物，早期应用，效果良好。Levy等报道71例抗基底膜病，其平均年龄为40岁（17～76岁），其中55%需透析治疗，18%血肌酐＞500μmol/L，62%有肺出血。经过血浆置换加上糖皮质激素和细胞毒性药物治疗后，1年肾存活率＞53%。血肌酐＜500μmol/L者肾存活率为93%，血肌酐＞500μmol/L但无需透析支持者为82%，需要透析支持者只有8%。长期随访资料表明，治疗时血肌酐＜500μmol/L者，10年肾存活率达80%；血肌酐≥500μmol/L而无需透析支持者为60%。这说明抗GBM病早期给予血浆置换加上糖皮质激素和细胞毒性药物具有良好效果。大约有1/3的抗GBM病同时伴有ANCA阳性，但这些患者的临床表现和对血浆置换加免疫抑制剂的治疗反应相似。因此，无论抗GBM病患者ANCA是否阳性，早期治疗是一样的。但在疾病缓解后的维持治疗阶段，则可能有所不同。因为抗GBM病一经治疗，抗GBM抗体转阴后，一般不再复发，故无需维持治疗。而血管炎则容易复发，故对于伴有抗GBM抗体阳性的患者，仍需监测ANCA滴度，来决定维持治疗方案。
血浆置换的剂量是每天2～4L或60 mL/kg（最多每天4L），每天置换1次，直至抗GBM抗体转阴。如没有抗GBM抗体检测，一般需置换14天。置换时用5%人血清白蛋白作为置换液。对有出血倾向和肺出血者，置换后补充新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子。因患者同时使用较强的免疫抑制剂，必要时可适当补充丙种球蛋白预防感染。对于免疫复合物型（Ⅱ型）急进性肾炎一般不用血浆置换，但继发于系统性红斑狼疮和冷球蛋白血症的新月体肾炎例外，血浆置换可以去除血中的自身抗体或抗原抗体复合物，有助于狼疮肾炎和冷球蛋白血症的治疗。对于非免疫复合物型（Ⅲ型）急进性肾炎，无论是局限于肾脏还是继发于全身性血管炎的新月体肾炎，新近研究表明，使用血浆置换具有较好的疗效，特别是对于已经需要透析支持者。有肺出血的危险者，血浆置换可能有帮助。
（2）糖皮质激素：无论是哪一型的急进性肾炎，都需用糖皮质激素的治疗，而且需要大剂量冲击治疗。一般采用甲泼尼龙7.0 mg/（kg·d）（大约0.5g/d），静脉滴注，每天1次，连续3天，然后给予泼尼松龙1.0 mg/（kg·d）口服，8周后逐渐减量，每周减5 mg至逐渐停用，总疗程大约半年。免疫复合物型急进性肾炎对强化免疫抑制治疗的反应不如抗GBM肾炎或非免疫复合物型急进性肾炎有效，故糖皮质激素的用量可能需要较大，如甲泼尼龙1.0 g静脉滴注，连续3天。如病情需要，3周后可重复一个疗程的冲击治疗。本型糖皮质激素的疗程也可能需要较长，如1～1.5年。抗GBM肾炎经治疗后抗GBM抗体较快转阴，而且很少复发，故一般免疫抑制剂治疗无需太长（半年以内），也无需维持治疗。而免疫复合物型急进性肾炎多继发于其他免疫复合物肾炎，故疗程取决于基础疾病，如系统性红斑狼疮则可能须终身免疫抑制剂维持治疗。非免疫复合物型急进性肾炎的治疗基本上同ANCA相关血管炎，具体疗程需根据血管炎控制情况而定，检测ANCA抗体的滴度有助于决定治疗方案。由于血管炎不同于抗GBM病，前者容易复发，故通常免疫抑制剂的疗程需要较长。由于糖皮质激素使用的剂量较大，患者病情较重（如肾衰竭），故容易出现感染、高血压和高血糖等副作用，应注意及时发现和防治。
（3）细胞毒性药物：无论是哪一型的急进性肾炎一般都需要合用细胞毒性药物。常用环磷酰胺，可以口服或静脉注射，口服剂量1.5～2.0mg/（kg·d）。静脉注射有多种方法，例如可采用0.5 g/m2的剂量，加入100 mL生理盐水静脉注射，每月1次，根据病情可将剂量增加至1.0 g/m2；也可以采用15 mg/kg的剂量，加入100 mL生理盐水静脉注射，每2周1次；还可以用0.2 g，加入40 mL生理盐水静脉注射，隔日1次。采用隔日口服或静脉注射的方式，环磷酰胺的累计剂量增加较快，副作用也可能比较大。应每2周检查1次血象，如血白细胞计数＜3.0×109/L或中性粒细胞绝对计数＜1.5×109/L，则应暂时停药观察。有时使用每月1次的治疗方案不容易控制疾病的活动，则可改用每2周1次或隔日1次的方法。环磷酰胺的总疗程一般需3～6个月，需根据病情如ANCA的滴度来决定疗程长短。一般认为1年内环磷酰胺治疗总量以控制在150 mg/kg为宜。如环磷酰胺已经用足量而病情尚未完全控制，可考虑用硫唑嘌呤口服维持，剂量为每天2.0 mg/kg。硫唑嘌呤用于诱导ANCA相关血管炎缓解疗效不如环磷酰胺，但用于维持治疗疗效与环磷酰胺相似，而副作用可能比环磷酰胺轻，适合用于维持治疗。如白细胞计数偏低不能使用环磷酰胺或硫唑嘌呤，可采用霉酚酸酯（MMF），剂量为0.25～0.75 g，每日2次。MMF起效较慢，用于诱导缓解的疗效一般认为不如环磷酰胺快，故多用于维持治疗。MMF的优点是骨髓抑制和性腺抑制的副作用较小，缺点是价格昂贵。近年来，有学者发现MMF有时也可出现严重的粒细胞减少，其机制不明。MMF在肾功能不全患者的毒性较大，主要为贫血和白细胞减少，这时需要减少剂量甚至停用。笔者注意到，先前使用了有骨髓抑制副作用的药物又使用MMF，可能易出现白细胞减少，故应注意监测血象。环磷酰胺除有骨髓抑制和性腺抑制的副作用外，还可见脱发、出血性膀胱炎、肝损害和感染等，还可能有致畸和致肿瘤作用。抗基底膜病一旦经过治疗，复发罕见，故细胞毒性药物疗程一般无需太长，而且也无需维持性治疗。而免疫复合物型急进性肾炎的治疗则取决于基础疾病。对于原发性免疫复合物型急进性肾炎，细胞毒性药物剂量常需偏大，而且疗效不如抗基底膜病或ANCA相关性血管炎；对于非免疫复合物型急进性肾炎，细胞毒性药物的剂量取决于血管炎控制的效果，可以借助ANCA等指标来指导用药。血肌酐的高低不是决定是否使用免疫抑制剂治疗的唯一因素，肾脏病理改变具有重要参考价值。如果血肌酐高而肾脏病理改变主要为活动性病变（毛细血管襻坏死、细胞性新月体、肾小管炎和肾小血管炎），则免疫抑制剂仍可能逆转肾功能；如果血肌酐升高而肾脏病理改变以慢性病变（肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩和肾间质纤维化）为主，免疫抑制剂可能弊大于利。如果B超检查双肾不是增大而是缩小，则已进入终末期肾衰竭，过度治疗已无意义。ANCA阳性的抗基底膜肾炎对免疫抑制剂反应可能优于ANCA阴性者，即使血肌酐已经明显升高，使用环磷酰胺等免疫抑制剂可能仍有效。
4.支持治疗(https://www.daowen.com)
对于已有肾衰竭的患者应及时给予透析支持。急性肾衰竭达到透析指征者应尽早透析治疗，经血浆置换和/或免疫抑制剂治疗后患者可能脱离透析。慢性肾衰竭患者只能维持性透析治疗。经过治疗缓解或好转的患者，常遗留有不同程度的肾损害或肾功能不全。这时应注意保护残存的肾功能，如使用ACEI或ARB，防止肾小球过度滤过和减少尿蛋白，保护肾功能；同时应注意控制血压和避免使用肾毒性的药物。终末期肾衰竭者可考虑肾移植，但移植一般应在病情控制半年到1年左右后进行。抗GBM肾炎需在抗GBM抗体阴转后方能移植，否则非常容易复发。如果在抗GBM抗体阴转后移植一般罕见复发。非免疫复合物型急进性肾炎肾移植后较容易复发。继发于全身性血管炎的新月体肾炎肾移植后复发率约为20%，而局限于肾脏的原发性非免疫复合物型新月体肾炎复发率稍低一些。与抗GBM病不同，肾移植时血清ANCA阳性似乎不增加复发危险，但一般肾移植仍需在发病或最近一次复发6个月后才进行，而且在疾病的缓解期进行。免疫复合物型新月体肾炎肾移植后复发的情况取决于基础疾病，原发性免疫复合物型肾炎肾移植复发率的资料不详。
5.维持治疗，防止复发
（1）药物治疗：①硫唑嘌呤：1.0～1.5 mg/（kg·d）口服，合用小剂量糖皮质激素（泼尼松：7.5～10mg/d）。②吗替麦考酚酯（MMF）：1.0～2.0 g/d，分两次服用作为维持治疗，并合用小剂量糖皮质激素（泼尼松：7.5～10mg/d）。
（2）监测随访：①每月查血常规和肝功能一次，如血白细胞计数3.0×109/L，中性粒细胞绝对计数＜1.5×109/L或出现肝损害时需停药观察并给予对症处理。②停用免疫抑制剂后需定期随访（每3～6个月1次），检测抗GBM抗体或ANCA并结合其他临床或病理指标判断是否有复发，并及时防止复发。
6.防治并发症
（1）肺部感染：由于急进性肾小球肾炎病情进展迅速，常需使用大剂量免疫抑制剂冲击治疗，患者常因免疫力低下发生肺部感染，加速病情进展。一旦发现，应积极治疗。主要为细菌感染，但也可表现为肺念珠菌病，包括念珠菌支气管肺炎和念珠菌肺炎。此外，还需要注意肺部病毒感染，最为严重者是巨细胞病毒（cyto-megalovirus，CMV）肺炎，肺部症状多与其他非细菌性肺炎相似，但呼吸困难可能较明显，有发绀及三凹征等。听诊多无异常，与肺部X线改变不相平行。X线胸片可见广泛的条索状纹理增粗和小叶性炎症浸润灶，呈网点状阴影。本病缺乏独特的临床表现，从临床标本中分离出CMV病毒或其特异性抗体（呈4倍以上增加或持续抗体滴度升高）有助于确诊。出现CMV感染，会对患者的生命造成严重威胁。因此，应积极预防CMV肺炎，避免过度使用免疫抑制剂。
（2）肺出血-肾炎综合征和继发于全身血管炎的患者可有肺出血的表现。肺出血可比较轻微，但多数病情严重，甚至是致命的，是决定患者生存的重要指标。临床上要予以足够的重视。对于老年人和有吸烟、吸入碳氢化合物史及有血管炎病史的急进性肾小球肾炎的患者若出现咳嗽、咳血丝痰应首先考虑是否合并有肺出血。此时应立即行胸部X线摄片，卧床患者行床边X线摄片。出现肺出血者X线片可表现为大片的肺实质阴影。肺出血早期，X线片可以没有明显变化，肺出血者病情进展极为迅速，往往等X线片出现明显改变时，病情已不易控制。因此，本病强调早期发现，并积极给予强有力的治疗。一旦急进性肾小球肾炎患者出现肺出血表现，应立即给予血浆置换，并采用甲泼尼龙（MP）0.5～1.0 g/d，静脉滴注，每天1次，连续3天进行冲击治疗。血浆置换通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，一般需置换10～14次。如有可能，尽量用新鲜冰冻血浆进行置换。如果用5%人血清白蛋白作为置换液，则置换后补充新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子，防止出血加重。因患者同时使用较强的免疫抑制剂，必要时可适当补充丙种球蛋白预防感染。肺出血者常因肺毛细血管受损，通透性增加伴渗出，导致肺泡弥散功能障碍，常发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。临床表现除急进性肾炎和肺出血表现，还出现突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀、常伴有烦躁、焦虑、出汗等。早期体征可无异常，或仅闻及少量湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。动脉血气分析（ABG）显示PaO2降低，PaCO2降低。应立即给予氧疗，一般需用高浓度给氧，才能使PaO2＞60 mmHg或SaO2＞90%。轻症者可用面罩给氧，但多数患者需用机械通气支持。
（3）肝损害：细胞毒性药物易导致肝损害，常发生在用药后的1～4周，临床表现和其他肝炎大致相同，轻者仅转氨酶轻度升高，严重者可有疲乏、食欲不振、恶心、呕吐、尿黄、肝区不适等表现。住院期间每2周查肝功能一次，注意其转氨酶和胆红素情况。一旦发现肝损害，应立即停用细胞毒性药物，给予保肝解毒药物治疗，如还原谷胱甘肽等。对于有肝功能不全病史的患者，应尽量选用同类药物中肝毒性较小的免疫抑制剂。泼尼松需经肝脏转化为泼尼松龙才能发挥作用，在肝功能不全时，宜直接使用甲泼尼龙或泼尼松龙，后两者无需经肝脏转化可以直接发挥作用。
（三）治疗方案的选择
1.Ⅰ型抗肾小球基底膜型肾小球肾炎
首选血浆置换。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直至血清抗GBM抗体转阴、病情好转。如无抗GBM抗体检测，一般需置换14天。该疗法需配合糖皮质激素及细胞毒性药物，以防止反跳，可采用甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗。在决定细胞毒性药物剂量时需结合患者病情、年龄和肾功能综合考虑，年龄60岁以上或肾脏慢性病变显著者，环磷酰胺考虑减少剂量20%。
2.Ⅱ型免疫复合物型急进性肾炎
对于免疫复合物型急进性肾炎一般不用血浆置换，但对于继发于系统性红斑狼疮或冷球蛋白血症的新月体肾炎，血浆置换可以去除血中的自身抗体或冷球蛋白。一般多采用糖皮质激素联合细胞毒性药物治疗。但免疫复合物型急进性肾炎多继发于其他免疫复合物肾炎，故糖皮质激素联合细胞毒性药物治疗的疗程取决于基础疾病，如系统性红斑狼疮则可能需要终身免疫抑制剂维持治疗。
3.Ⅲ型非免疫复合物型急进性肾炎
对于非免疫复合物型急进性肾炎，无论是局限于肾脏还是继发于全身性血管炎的新月体肾炎，血浆置换主要用于需要透析支持者或有肺出血者。非免疫复合物型急进性肾炎的免疫抑制剂的治疗基本上同ANCA相关血管炎：糖皮质激素1.0 mg/（kg·d）口服，使用8周后每周减量5.0 mg至维持剂量［0.25 mg/（kg·d）］；对于肾脏有显著活动病变（毛细血管襻坏死、新月体形成和大量炎症细胞浸润）并伴有短期肾功能恶化者，给予甲泼尼龙（MP）0.5～1.0g，静脉滴注，每天一次，连续3天；环磷酰胺0.5～1.0 g/m2，静脉注射，每月注射一次至基本缓解（一般3～6个月）或环磷酰胺1.5～2.0mg/（kg·d），口服至基本缓解（一般3个月）。需要指出，单用糖皮质激素并不能有效预防血管炎复发，通常需要加用细胞毒性药物。
4.Ⅳ型即抗GBM肾炎中ANCA阳性
治疗方案同Ⅰ型抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，但因此型可能较Ⅰ型容易复发，因而免疫抑制剂的疗程可能需要较长。
5.Ⅴ型即非免疫复合物型急进性肾炎中ANCA阴性
治疗方案同Ⅲ型非免疫复合物型急进性肾炎，但因ANCA阴性，在后期随访过程中对病情的判断有一定影响，需根据临床指标及相关检查综合判断疗效。