六、讨论

肾脏轻/重链沉积病（light/heavy chain deposition disease）虽不是常见、多发的肾小球疾病，但在临床中并不罕见，该病常累及心、肝、肾等多个脏器，表现为多器官受累的特点，其肾脏受累常见的临床表现为大量蛋白尿和肾功能不全，典型的肾脏病理光镜下改变为结节样肾小球硬化，常需与肾脏淀粉样变、糖尿病肾病、膜增生性肾炎、纤维样肾小球病、免疫管状肾小球病等相鉴别。

按照世界卫生组织2008年关于浆细胞肿瘤的分类，轻/重链沉积病与原发性淀粉样变（PA）同属恶性浆细胞肿瘤，又称单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）。MIDD是以单克隆免疫球蛋白分子非纤维样沉积于脏器、刚果红染色阴性为特点的一组疾病。

根据其沉积物的成分不同，可分为轻链沉积病（LCDD），其沉积成分为单克隆轻链，是MIDD最常见的类型；重链沉积病（HCDD），其沉积成分为单克隆重链；轻-重链沉积病（LHCDD），其沉积成分为单克隆轻链和重链。而原发性淀粉样变又称免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性，较之MIDD其主要特点为主要沉积成分为单克隆轻链或其片段以淀粉样纤维素形式沉积，刚果红染色阳性。

肾脏轻/重链沉积病的发病机制尚不清楚，含Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、纤维连接蛋白等成分的细胞外基质在系膜区的积聚是其重要特点，病理上常表现为肾小球结节样硬化。

可能为异常单克隆免疫球蛋白组份（轻链/重链）与肾脏系膜细胞表面受体结合，引起系膜细胞转分化为肌成纤维细胞，产生转化生长因子（TGF-p）分泌大量细胞外基质，而基质金属蛋白酶降解细胞外基质的活性减低，从而导致大量细胞外基质积聚。

MIDD为全身系统性疾病，好发于中老年男性。肾脏是最常受累的脏器。肝脏和心脏是最容易受累的器官，也可能是首发症状的脏器，脾脏、胰腺、皮肤、周围神经、淋巴结也常受累。其肾外病变常常无症状，多数至尸检才发现，仅少数可引起肾外脏器功能不全。19%的患者有肝脏受累，肝脏肿大、胆汁淤积性黄疸、转氨酶轻度上升是常见的表现。重症患者可发展为肝功能不全和门静脉高压，有的患者甚至死于肝衰竭。(https://www.daowen.com)

单克隆球蛋白沉积到心脏导致心脏受累，可出现心脏长大、限制性心肌病、心功能衰竭、心肌梗死等。几乎100%的患者有肾脏受累，患者常表现为大量蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全。30%～50%表现为肾病综合征，HIDD患者较LIDD和LHIDD患者更多见。镜下血尿常见，肉眼血尿则临床少见高血压往往较严重；60%以上的患者可以在数周至数年内，即使给予传统的化疗仍渐发展至终末期肾衰竭；部分患者由于合并管型肾病或小管间质炎可出现急性肾衰竭。

肾脏病理是诊断肾脏轻/重链沉积病的重要手段。三种MIDD的光镜和超微结构特点相似。依靠光镜，电镜及免疫病理共同诊断，缺一不可。在光镜下，三种MIDD表现相似。轻链以非免疫复合物形式沉积，典型表现为结节样肾小球硬化，见于2/3患者，少数肾小球仅表现为系膜基质增加，伴或不伴肾小球、肾小管基底膜增厚。肾小管病变较为突出。免疫病理可见轻链/重链呈线状沉积于肾小球毛细血管襻、基底膜及肾小管基底膜，血管壁阳性。

电镜下可见肾小管基底膜外侧有密集粗细不等的电子沉积物呈颗粒状沉积，肾小球可见系膜区和基底膜内侧颗粒样电子致密物沉积，且沉淀物无原纤维样及微管样结构。本病例病理为轻链管型肾病（Lambda）。

肾脏轻/重链沉积病的治疗目前尚无统一的指南和标准。目前主要治疗是减少单克隆免疫球蛋白的生成。本病例骨髓穿刺检查提示存在异性浆细胞，提示MIDD可能是多发性骨髓瘤的早期阶段。MIDD常与多发性骨髓瘤管型肾病同时存在，见于16%～59%的MIDD患者，各家报道不一。治疗选择包括环磷酰胺、地塞米松、沙利度胺、硼替佐米。硼替佐米作为基础的化疗方案用于MGRS，是一种新型、充满前景的治疗策略，硼替佐米联合TCD方案产生较高的血液学反应率，延长MGRS包括MIDD患者的肾脏生存期。

本例患者给予低毒、经济，并且不降低临床疗效的改良TCD方案（沙利度胺片、环磷酰胺片、地塞米松片），主要不良反应较轻，患者能够耐受。经治疗患者肾功能正常，血游离κ、λ轻链蛋白及M蛋白检测均转阴，治疗有效，至今仍在随访中。

（韩志明）