六、讨论

原发性膜性肾病史是一种免疫复合物沉积病，免疫复合物主要沉积于肾小球毛细血管基底膜的上皮侧。目前有三种途径：一是带正电荷的外源性抗原植入上皮下，相应的抗体与之形成原位免疫复合物；二是肾小球上皮细胞抗原形成的原位免疫复合物；三是低亲和力的抗体（IgG4等）与抗原形成的循环免疫复合物在肾小球内皮下解聚，穿过基底膜在上皮下再聚合。沉着的免疫复合物一方面通过激活补体，形成C5b-9补体膜攻击复合物，引起蛋白尿，激活细胞因子导致基底膜细胞外基质成分改变，基底膜增厚；另一方面还通过激活局部T细胞针对足突抗原的免疫反应，CD8+（主要参与者）、CD4+以及巨噬细胞释放大量细胞因子损伤组织，使病变进一步发展。因此，体液免疫和细胞免疫的共同参与是本病的免疫学特征。

膜性肾病根据基底膜的病变严重程度，可以分为5期：

Ⅰ期：光镜下肾小球病变轻微，有时Masson染色可见上皮下有少量嗜复红蛋白沉积；免疫荧光显示IgG和补体C3沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒状、高强度沉积；电镜下肾小球基底膜基本正常，仅见上皮下少量电子致密物沉积。足细胞足突融合。

Ⅱ期：光镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，Masson染色可见上皮下多数嗜复红蛋白沉积，PASM染色可见基底膜呈钉突状改变；免疫荧光显示IgG和补体C3沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒状、高强度沉积；电镜下肾小球上皮下多数排列有序的电子致密物沉积，基底膜在电子致密物之间钉突状增生。足细胞足突弥漫融合。

Ⅲ期：光镜下肾小球基底膜弥漫重度增厚，毛细血管腔狭窄，系膜细胞和基质轻至中度弥漫增生，严重者呈现节段性或球性硬化，Masson染色可见基底膜内多数嗜复红蛋白沉积，PASM染色可见基底膜呈双轨状或链条状改变；免疫荧光显示IgG和补体C3沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒状、高强度沉积；电镜下肾小球基底膜内多数电子致密物沉积，电子致密物周围大量基底膜增生，系膜基质增生。足细胞足突弥漫融合。(https://www.daowen.com)

Ⅳ期：可呈两种变化，一种是免疫复合物停止沉积，已沉积的免疫复合物逐渐吸收，多数由Ⅰ期和Ⅱ期过渡来，这时只见基底膜不规则增厚，Masson染色仅见少数嗜复红蛋白沉积，PASM染色可见基底膜节段性增厚。免疫复合物沉积逐渐减弱乃至消失；电镜下可见电子致密物溶解吸收，基底膜呈不规则的虫噬状。另一种情况是通过Ⅲ期进一步恶化，表现为球性和节段性硬化。免疫荧光显示IgG和补体C3沿肾小球毛细血管壁呈细颗粒状沉积；电镜下肾小球基底膜增厚，系膜基质增生多，呈硬化状态。足细胞足突弥漫融合。

Ⅴ期：肾小球形态基本恢复正常。

特发性膜性肾病进展缓慢，肾功能减退发生较晚，多数于5年病程之后才出现肾功能损害。除Ⅰ期膜性肾病外，绝大多数膜性肾病对激素或细胞毒性药物不敏感，约1/2经治疗后可以缓解，约1/4患者可以自行痊愈。由于本病进展缓慢，有自发缓解倾向，且药物治疗时间长，敏感性低，副作用多，临床治疗方案有较大争议。其治疗主要包括：①非特异治疗；②免疫抑制治疗；③并发症的预防和治疗。糖皮质激素无论是诱导缓解或是保护肾功能都无明显效果，故不推荐单独使用。鉴于对特发性膜性肾病的上述认识，目前，绝大多数学者赞同对有发展为ESRD倾向的高危患者尽早治疗，而对不具高危因素的患者给予一段时间的观察期（6个月），以使他们可以在不面临严重的药物副作用的情况下获得自然缓解。北京大学第一医院对我国特发性膜性肾病患者提出以下治疗建议：①尿蛋白＜3.5 g/d的患者，应严格控制血压，以ACEI为基本用药，同时接受合理的生活指导，定期复查。②尿蛋白3.5～6 g/d且肾功能正常者，除上述处理外，应由肾脏专科医师对其密切观察6个月，病情无好转者应接受免疫抑制治疗。③尿蛋白＞6 g/d，以及尿蛋白3.5～6g/d但肾病综合征症状突出或肾功能不全的患者，应立即接受免疫抑制治疗，首选激素（泼尼松40～60 mg/d）联合CTX（累积量约为8g），效果不佳的患者可用小剂量CsA或MMF治疗，后两种用药时间应在半年以上。④血肌酐＞352μmol/L，或已有弥漫性肾小球硬化、广泛间质纤维化患者不应接受上述治疗。⑤高龄患者可酌情减量，并密切注意药物的副作用。

本例患者临床考虑肾病综合征，但24小时尿蛋白定量2.2 g左右，无水肿等肾病综合征表现，肾脏病理检查以慢性病变为主，故临床上以管理血压（首先ACEI或ARB）、降尿蛋白、降脂等非激素、免疫抑制剂治疗为主。

（黄祖奕）