六、讨论

糖尿病肾病发展到5期也就是终末期肾脏病了，此类肾衰竭患者常见的并发症包括：消化道症状，如恶心、呕吐、纳差，常常与体内毒素过多、消化道水肿、电解质酸碱失衡相关；肾性贫血，表现为面色口唇苍白、乏力，血常规提示血红蛋白降低，往往与促红细胞生成素生成减少、体内铁元素缺乏有关；继发性甲状旁腺功能亢进，长期发展会导致肾性骨病、皮肤血管钙化、皮肤瘙痒等症状，这往往与机体内钙磷代谢失调相关；除此，还可能出现中枢神经系统和外周神经的并发症，引发意识障碍、头晕、肢体麻木以及不宁腿综合征等症状；然而最严重的，也就是最常致命的并发症就是心血管的并发症，包括严重的高血压、低血压、心力衰竭、急性冠脉综合征等等。该患者此次主要就出现了极其严重的心血管并发症。

该患者肾终末期疾病诊断明确，刚开始腹膜透析时因为腹膜功能完好，患者的尿毒症症状迅速缓解，但是随着透析年限的延长，患者因残肾功能下降和腹膜功能下降，毒素和水分的清除能力也逐渐下降，透析充分性不能保证，开始反复出现心血管系统、消化系统等并发症。因此，作为临床医生，我们需要及时评估透析充分性，如果意识到腹膜透析已经不能满足病人的身体需要，就需要及时地调整透析方案，或者应用血液净化的方式来改善容量负荷过重的问题。但是，我们给该患者行血液净化治疗时，因为患者心泵功能极其差、基础血压低至70～90 mmHg/40～50 mmHg，不能耐受血液净化脱水的情况，面对此矛盾，一方面是急于解决的容量过重引起的急性左心衰问题，另一方面是血压太低，无法通过血液透析解决水负荷问题。于是，我们给予患者输注白蛋白，应用米多君、生脉饮甚至去甲肾上腺素，同时床旁48小时缓慢的超滤等方式逐渐减轻了心脏负荷，心功能恢复后，血压逐渐回升到90～100 mmHg/50～60 mmHg。由于患者的心脏基础功能特别差，而普通的血透，特别是每次超滤量过大很容易造成血流动力学不稳定，影响心脏功能，所以出院后我们为患者制定了新的透析方案，即血液透析治疗（每周2次）联合腹膜透析治疗（1.5%低钙腹膜透析液每日1次、2.5%低钙腹膜透析液每日1次）的方式，随访近半年，患者心功能稳定，未再频繁出现心衰和容量超负荷过重问题。(https://www.daowen.com)

因此，我们总结：对于腹膜功能下降但仍有超滤功能，心功能较差、基础血压低不能耐受血液透析脱水的患者进行血液透析联合腹膜透析不失为一种可以考虑的治疗方案。

（袁　毅）