二、查体

体格检查：T36.6℃，P101次/分，R 19次/分，BP 156/98 mmHg。神志清，结膜苍白，双肺呼吸音清，可闻及少量湿啰音，心率101次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：RBC 3.46×1012/L；Hb 97 g/L；PLT 268×109/L；白细胞9.98×109/L。尿常规：颜色淡黄色；尿蛋白2+。抗核抗体谱：阴性。乙肝两对半：阴性。生化：总蛋白59.3 g/L；白蛋白34 g/L；球蛋白25.3 g/L；BUN 11.87 mmol/L；Scr 298μmol/L；甘油三酯2.4 mmol/L；总胆固醇7.3 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇1.57 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇5.5 mmol/L。肝功能、电解质正常。红斑狼疮：阴性。免疫功能5项：正常。风湿4项：正常。24小时尿蛋白：1998.1 mg。

心脏彩超：左房、右房增大；左室壁增厚，左室壁局部运动异常；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；左室舒张功能欠佳，左室收缩功能尚可。(https://www.daowen.com)

泌尿系彩超：右肾大小约102 mm×54 mm，形态大小正常，肾盂肾盏无扩张分离；中上段内见一个类圆形囊性肿块，约16mm×16mm，囊壁光滑，囊内透声好，后方回声增强；中上盏内见1个团状强回声，约8mm×7mm，伴声影。左肾大小约104 mm×56mm，形态大小正常，肾盂肾盏无扩张分离，肾内未见团状强回声。双侧输尿管无扩张。膀胱壁光滑，内未见异常回声。前列腺46 mm×33 mm×31 mm，外形饱满，包膜欠光滑、完整，内腺膨大，回声偏低，外腺回声稍强，腺实质内见散在强光斑回声。影像检查：胸片提示：①考虑双肺炎症，建议治疗后复查。②双侧胸腔积液。

肾脏病理：光镜描述：光镜标本分别做HE、PAS、PASM、Masson染色，经3个层面切片，主要为肾皮质及髓质，3个层面肾小球数分别有14、16、16个，肾小球数目最多的为第2、3层面，16个肾小球中可见3个肾小球缺血性球性硬化，另在荧光标本中可见1个肾小球节段性硬化。其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，毛细血管襻开放，基底膜无增厚，系膜区、上皮下及内皮下无明显嗜复红蛋白沉积，未见系膜插入及双轨形成，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成，部分肾小球球囊周纤维化，其内毛细血管襻缺血、皱缩。肾小管上皮细胞空泡变性，多灶状萎缩（萎缩面积约60%），肾间质轻度水肿，多灶状炎症细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁内膜明显纤维组织增生，部分呈葱皮样改变，细动脉玻璃样变，管腔狭窄、闭塞。

免疫荧光：荧光备片经PAS染色，可见10个肾小球，其中2个肾小球球性硬化，1个肾小球节段性硬化，荧光下可见IgM1+，IgA、IgG、C3、℃1q、Fib及Alb-，肾小管重吸收小滴有Alb阳性。电镜描述：电镜标本经甲苯胺蓝染色，可见4个肾小球，选择其中1个肾小球超薄切片电镜下观察，毛细血管襻开放，内皮细胞增生，壁层细胞无明显增生。基底膜无明显增厚，厚度260～360 nm，足突结构保存，无弥漫性融合，上皮下、基底膜内未见电子致密物沉积，系膜细胞和基质无明显增生，系膜区、内皮下未见确切电子致密物沉积。部分肾小管萎缩，肾间质灶状炎症细胞浸润。病理诊断：符合缺血性肾损伤，因血管病变明显，结合临床考虑高血压病小动脉硬化引起的肾损伤。