六、讨论
淀粉样变性是一种细胞外淀粉样物质沉积于血管壁及组织中的可累及多系统的一组疾病。本病多见于40岁以上患者，男多于女。临床表现取决于淀粉样物质沉积的部位。心脏受累可导致心脏肥大、心律失常和心力衰竭，是AL淀粉样变患者最常见的死因。消化系统任何部位均可发生淀粉样变，可表现为便秘、腹泻、吸收不良、肠出血、肠穿孔及缺血性肠梗阻等，还可出现巨舌、齿龈增厚、肝脾肿大等，齿龈、舌以及直肠黏膜活检是淀粉样变诊断的常用方法之一。呼吸系统受累可表现为肺组织单个或多个结节、呼吸困难、呼吸道出血等。皮肤受累主要见于面部和躯干部，主要表现为皮肤增厚、肿胀、淤斑、色素沉着等。淀粉样变侵及周围神经可致感觉异常、肌力减退、无痛性溃疡，并可出现腕管综合征。一般而言，AA蛋白较易累及肝、脾、肾，较少累及心脏和消化道；而AL蛋白则常侵犯肾、心、肝、舌、周围神经和血管。
肾淀粉样变性是指淀粉样物质沉积在肾组织所导致的肾脏病变。其临床表现为：多为多器官受累，肾脏主要表现为肾病综合征，以大量蛋白尿、浮肿为主要表现，部分患者可合并肾功能不全，肾外多有低血压、皮肤紫癜等表现。本例疾病即是以肾病综合征起病。
尽管大多数淀粉样变都可以累及肾脏，但肾脏受累程度并不完全相同。肾淀粉样变主要的临床表现为蛋白尿、肾病综合征，部分患者出现肾功能衰竭。肾脏受累的临床表现：蛋白尿是本病最常见也是最早的临床表现，常为大分子、非选择性蛋白尿。蛋白尿常常达到肾病综合征程度，约80%的患者以肾病综合征初诊。35%的AL和50%的AA淀粉样变患者出现肾病综合征。但蛋白尿的严重程度不一定与肾小球内淀粉样蛋白的沉积范围成正比。尿沉渣分析偶有镜下血尿，若出现肉眼血尿，可能为膀胱和输尿管受累所致。若尿蛋白突然增多或急性肾功能衰竭，可合并肾静脉血栓形成。肾静脉血栓形成是肾淀粉样变病人较常见的并发症。高血压不常见，病程长者由于自主神经病变及肾上腺同时受累，可表现为体位性低血压。除肾小球受累以外，肾小管-间质亦可受累，出现肾小管功能异常，如肾小管性酸中毒、肾性尿崩症、范可尼综合征（肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿和高碳酸盐尿）。肾病综合征出现后，病情进展迅速，出现进行性肾功能减退，晚期出现肾功能衰竭。
淀粉样变的肾脏早期体积肿大，晚期肾功能衰竭时可缩小。光镜下淀粉样蛋白主要沉积于肾小球系膜区以及毛细血管基底膜、肾小管基底膜和小动脉壁，也可沉积于肾间质。早期，肾小球系膜基质增多，有时基底膜轻度增厚；电镜下可见淀粉样纤维在上皮下多数小团块状沉积，并诱发基底膜睫毛状增生。后期，肾小球系膜增宽更明显，基底膜增厚，毛细血管腔闭塞，呈无细胞结节硬化状态。肾小管基底膜增厚、萎缩，管腔内充以含淀粉样蛋白的管型。肾间质纤维化，可伴有淀粉样蛋白沉积，管腔狭窄。淀粉样蛋白在HE染色时，呈嗜伊红的均质无结构的团块状沉积，刚果红染色呈砖红色，偏光显微镜下，呈绿色。电镜下淀粉样纤维的特点是：直径较细，8～12 nm，僵硬无分支，杂乱而无序地排列。这一特点在早期的肾淀粉样变诊断中很有意义，因为早期沉积阶段，光镜表现可以不明显，甚至刚果红染色也难以发现。
肾脏是淀粉样变最常见和早期受累的器官之一，肾脏病理学检查是诊断肾淀粉样变最可靠的手段。临床上凡出现以下情况应高度怀疑肾淀粉样变，并作进一步肾活检以明确诊断：①患者出现蛋白尿或肾病综合征，尤其是同时合并肝脾肿大或心脏疾病（心力衰竭、心律不齐、心脏肥大等），并存在明确的慢性感染性疾病如结核、支气管扩张、骨髓炎等或类风湿关节炎者；②多发性骨髓瘤患者出现大量蛋白尿；③中老年患者不明原因出现蛋白尿、肾病综合征，特别是血清蛋白电泳和/或尿本周氏蛋白阳性者。本病例为老年男性，不明原因蛋白尿，肾病综合征起病，低血压状态，且存在左心室肥厚，故高度怀疑肾淀粉样变，行肾穿刺活检后明确为淀粉样变性肾病（AL型）。(https://www.daowen.com)
病理学检查是确诊肾淀粉样变最可靠的方法。主要诊断依据为：①刚果红染色阳性，偏光显微镜下，呈苹果绿双折光；②电镜下可见直径8～12nm、不分支的纤维丝样物质。由于不同类型的淀粉样变需要不同的方法治疗，临床上仅仅诊断淀粉样变是不够的。需应用主要淀粉样蛋白前体（AA、AL、Aβ2-M、TTR等）的特异性抗体进行免疫组织化学检测，进一步明确淀粉样变的类型。有时受病情限制，患者不适合做肾活检时，可考虑行腹部皮下脂肪活检，直肠黏膜活检，齿龈或舌活检。
治疗的主要原则是减少/干预前体蛋白合成，稳定前体蛋白的自身结构，破坏淀粉样蛋白的稳定性。如果阻止/破坏淀粉样蛋白的来源，现存的淀粉样蛋白会随着时间延长而被溶解，但阻止/破坏淀粉样蛋白的治疗方案因淀粉样变的类别不同而异。
AL型淀粉样变的治疗，研究表明，美法仑和泼尼松联合化疗可延长AL型淀粉样变患者的生存期。其机制为通过抑制潜在的浆细胞功能紊乱，抑制免疫球蛋白的轻链形成。方案如下：①MP方案：美法仑10mg/（m2·d）口服4日；同时泼尼松2mg/（kg·d）口服4日，4～6周一次，疗程1年。②MD方案：美法仑10mg/（m2·d）口服4日；地塞米松20 mg/d口服4日，4周一次，疗程1年。③VAD方案：长春新碱0.4 mg/d静点4日，阿霉素10 mg/d静点4日，地塞米松40 mg/d口服4日，第4周重复治疗。④其他：传统MP/MD治疗无效，且不适合造血干细胞移植者，可给予利沙度胺100 mg/d逐渐增量至400 mg/d；同时给予地塞米松20 mg/d第1～4日，每3周一次。也有研究显示，静脉大剂量地塞米松诱导治疗续以干扰素α维持治疗方案也可改善肾淀粉样变。秋水仙碱无论单独使用或与美法仑、泼尼松联合应用，对治疗AL淀粉样变均无明确疗效。
（韩志明）