六、讨论
全球HIV感染患者3700万，每年新诊断200万。HIV感染增加发生急/慢性肾脏病的风险；HIV相关肾病（HIV associated nephropathy，HIVAN）是经典的HIV感染导致的肾病，主要以塌陷型局灶节段肾小球硬化为病理特点。随着抗逆转录病毒药物治疗（antiretroviral therapy，ART）的广泛使用，HIVAN逐渐减少，但是合并其他肾脏病逐渐增加；长期的ART治疗也可能带来潜在的肾毒性。
HIV阳性患者的肾脏病理类型多种多样，包括与肾内HIV基因表达直接相关的病变，以及并发症、感染、药物、免疫失调等导致的病变。需要肾活检进行鉴别。
（一）目前的肾脏病理分类
1.肾小球损伤为主的类型
肾小球性为主的损伤包括2个主要类型：足细胞病和免疫复合物介导肾小球病。
（1）足细胞病（glomerular-dominant diseases，podocytopathy）：HIV患者的足细胞病可分为四种亚型，分别为经典型HIVAN、非特异型局灶节段性肾小球硬化症FSGS（NOS）、罕见的微小病变、系膜细胞弥漫性增生；均表现出广泛的足突融合和蛋白尿，无或很少免疫复合物沉积。
经典型HIVAN：经典型HIVAN表现为塌陷型肾小球病伴肾小管间质损伤（肾小管微囊形成、间质炎症和肾小管损伤）。肾小球“塌陷”定义为至少1个肾小球基底膜塌陷伴上皮细胞肥大和增生，严重时可形成“假新月体”；弥漫性足突消失和内皮细胞管网状包涵体是其电镜下典型特征；塌陷节段和系膜区可有IgM、C3、C1q沉积。有研究显示塌陷型FSGS可进展为NOS型FSGS。现认为经典HIVAN是HIV直接感染肾上皮细胞，病毒基因表达，宿主控制细胞分化和细胞周期的基因功能失调所致。
（2）Glomerular-dominant diseases：immune complex kidney disease in the setting of HIV：HIV患者可出现免疫复合物介导肾病，曾经命名为“HIV免疫复合物型肾病”（HIV immune complex kidney disease，HIVICK）。该类型包括类狼疮样肾炎（病理出现“满堂亮”免疫复合物沉积，血清学阴性，缺乏狼疮的临床表现）、IgA肾病，膜性肾病和膜增生性肾病，需要鉴别乙肝和丙肝感染与上述疾病的关系。(https://www.daowen.com)
2.HIV背景下肾小管间质疾病：经典HIVAN常伴小管间质损伤，在肾小球取材不足时，小管间质损伤会显得更突出。败血症、脱水、缺血、中毒可出现急性肾小管坏死。抗病毒药富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）可导致近端小管病和特征性线粒体异常，抗生素、质子泵抑制剂（PPI）、非甾体消炎药（NSAIDs）、蛋白酶抑制剂以及其他药物也可导致小管间质损害。
3.血管为主的病变HIV患者可出现血栓性微血管病，推测HIV直接导致内皮功能异常所致。在ART时代很少报道。
4.其他病变：随着HIV患者存活延长，合并糖尿病肾病，小动脉肾硬化逐渐增加，继发性FSGS需要和HIVAN和FSGS（NOS）鉴别。
（二）抗逆转录病毒疗法肾毒性
艾滋病毒治疗指南建议所有HIV阳性患者即时启动抗逆转录病毒治疗。免疫病毒学控制是降低急性肾损伤和HIV相关肾病发病率的重要策略。CKD的存在影响经肾脏清除的抗逆转录病毒药物的选择和剂量调整。在抗逆转录病毒治疗开始前应评估肾功能和CKD危险因素，包括eGFR、尿蛋白、年龄，以及是否合并糖尿病、高血压、心血管疾病以及丙肝感染。
对于具有肾病风险的患者，应该避免使用伴肾毒性的抗逆转录病毒药物，如马酸替诺福韦酯、茚地那韦、洛匹那韦、阿扎那韦。一旦出现肾小管病，可停用马酸替诺福韦酯，改用丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide，TAF）。值得注意的是任何药物都可导致间质性肾炎。新出现的eGFR下降或蛋白尿需要仔细对CKD风险因素和药物进行评估。
该患者肾穿刺病理结果提示IgA肾病，负荷HIV免疫复合物介导肾病的病理表现，可能与HIV感染后免疫反应诱导所致；该患者应用抗病毒治疗后一度出现肾功能进行性恶化，考虑原因：抗病毒药物相关、磺胺相关、病情进展相关，借此我们应用了甲泼尼龙进行治疗。
（袁 毅）