血液透析抗凝方案的选择与制订
（一）无抗凝剂血液透析
无抗凝血液透析已广泛应用，在透析前用2000mL生理盐水或肝素化生理盐水冲洗透析器和管道，使用时弃去肝素化盐水。透析中冲洗液的选择：复方氯化钠溶液3000 mL，或可用血滤商品置换液、血流量250～300 mL/min以上。在透析过程中将100～150 mL/15分钟洗液输入透析器前动脉端，同时夹住管路的动脉近端。完成本技术需注意：①血流量≥250～300 mL/min且无低血压；②透析器能承受300 mmHg以上跨膜压，或用高通量透析器，若达450～750 mmHg的跨膜压，每次脱水可达2～4 kg；③透析护理须仔细；④不在透析器前输入血液和肠外营养液，因其易形成血栓。
（二）普通肝素抗凝血液透析
临床无出血倾向或出血性疾病、无肝素诱导血小板减少症、血浆抗凝血酶活性≥50%、无明显脂代谢或骨代谢异常，APTT、PT、PT-INR、D-二聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝剂。普通肝素抗凝治疗的具体实施方案：一般首剂量0.3～0.5 mg/kg，追加5～10mg/h，间歇性或持续性静脉注射，血液透析结束前30～60分钟停止追加。
（三）低分子量肝素抗凝血液透析
临床无出血倾向或出血性疾病、无肝素诱导血小板减少症、血浆抗凝血酶活性≥50%、有明显脂代谢或骨代谢异常、APTT、PT、PT-INR、D-二聚体轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子量肝素作为抗凝剂。
低分子量肝素抗凝治疗具体实施方案：一般给予60～80 U/kg静脉注射。常规患者日常各种血液净化治疗过程中无须追加剂量，CRRT患者可每4～6小时给予30～40 U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予追加的剂量应逐渐减少。不同的低分子量肝素半衰期有所不同，抗Xa与抗Ⅱ a效价比值也有所不同，因此作用时间与抗凝效果也略有不同。目前临床应用的低分子量肝素剂量均在4000～6000 U，其保留抗栓作用而抗凝作用较弱，呈现明显的抗栓及抗凝作用分离的现象。
用于中危、高危出血倾向患者的用药方案：透析时间4小时，如Hct≤30%，则剂量为60 U/kg；如Hct＞30%，则剂量为80 U/kg；透析前一次静脉注射，无须追加剂量。透析时间＞5小时，则上述总剂量的2/3透析前使用，1/3剂量在透析2.5小时后应用。不良反应：不能完全避免出血并发症，此时使用鱼精蛋白中和低分子量肝素时需注意，鱼精蛋白仅能中和具有16～18个糖链以上的肝素，仅能拮抗低分子量肝素制剂中的大分子量肝素的抗凝血酶作用，而不能拮抗低分子量肝素的抗凝血因子X活性作用。所以鱼精蛋白不能按1∶1的剂量中和低分子量肝素制剂。低分子量肝素也可引起血小板减少症，偶见变态反应的发生。
无论普通肝素还是低分子量肝素均需通过体内抗凝血酶的存在而发挥作用，抗凝血酶活性＜50%的患者，上述两种抗凝剂的作用均会降低，抗凝效果不满意时应考虑检测抗凝血酶活性。由于低分子量肝素是相对分子质量1000～10000的混合物，滤器前给药将使部分分子量较小的成分经滤器清除（特别是使用高通量滤器的情况下），而使其变成普通肝素，且与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用的低分子量肝素并不能从滤器清除，滤器前给药不能达到单纯体外抗凝作用的效果，因此低分子量肝素应直接静脉注入患者体内，而不宜从肝素泵追加剂量。APTT不能反映分子量肝素的有效抗凝作用，APTT延长提示低分子量肝素应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。
（四）枸橼酸钠
存在明确活动性出血性疾病或明显出血倾向的患者，APTT、PT和PT-INR明显延长的患者，合并肝素诱导血小板减少症患者，抗凝血酶活性＜50%的患者，可以选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝剂。枸橼酸钠抗凝治疗具体实施方案如下。①在体外循环管路滤器前持续从动脉端输注4%枸橼酸钠溶液，起始剂量100～200 mL/h（多在170～180 mL/h），控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35 mmol/L，一般调节滤器后ACT在200～250秒；在管路静脉端补充氯化钙生理盐水0.056 mmol/L（10%氯化钙80 mL加入1000 mL生理盐水中）40 mL/h，控制管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～1.35 mmol/U；②4%枸橼酸钠自管路动脉端持续泵入，ACD-A初始泵速为血流速度（bloodflow rate，BFR）的2.0%～2.5%，泵速（mL/h）=（1.2～1.5）×BFR（mL/min）；10%葡萄糖酸钙自管路静脉端持续输注，泵速8.8～11.0 mL/h（为ACD-A泵速的6.1%），保持滤器后管路中游离钙离子浓度0.20～0.40 mmol/L，外周静脉或动脉游离钙离子浓度1.00～1.20 mmol/L。
枸橼酸钠抗凝治疗时，只有滤器中游离钙离子浓度降至0.35 mmol/L以下才具有抗凝作用，并且血流量会影响枸橼酸钠的有效剂量，应予以考虑。枸橼酸盐体外抗凝和局部体外肝素抗凝法均可用于存在出血倾向的患者，有观点认为二者的滤器使用寿命和疗效相当，但枸橼酸盐抗凝法有更少的出血并发症。有研究将枸橼酸钠与普通肝素抗凝法进行对比，结果显示前者较后者可明显延长滤器使用寿命。
（五）阿加曲班(https://www.daowen.com)
阿加曲班为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性地与凝血酶活性部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用，因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。在美国，阿加曲班在肝素诱导的HIT中用于预防血栓形成。阿加曲班对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用很小，不会引起出血时间的延长；主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾功能不全不影响其代谢，半衰期约为20分钟。抗凝作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ，适用于先天性或后天性抗凝血酶Ⅰ缺乏的血液透析患者，也适用于应用肝素诱发HIT的血液透析患者。因半衰期较短选择合适剂量由血液净化管路动脉端输入，可达到单纯体外抗凝的效果，但需要更精细地调整剂量。
一般而言对于抗凝血酶缺乏、HIT或合并出血性疾病、明显出血倾向的患者，阿加曲班首剂剂量0.1 mg/kg，追加剂量0.05 mg/kg，基本上是安全和有效的。阿加曲班监测指标为APTT，其血中浓度与APTT呈直线关系。对于高危出血倾向患者，文献报道另外的临床使用方案，一般首剂剂量250μg/kg，追加剂量2μg/（kg·min），持续滤器前给药；阿加曲班也可在CRRT中使用，CRRT患者给予1～2μg/（kg·d），持续滤器前给药。血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加，监测APTT，调整剂量。
阿加曲班特异地与凝血酶活性部位结合，阻断凝血酶作用，且阿加曲班半衰期短，因此合适剂量的阿加曲班可达到体外循环抗凝的效果，而在回输到患者体内后因血液循环的释放和快速地代谢而失活，因此对机体内的凝血状态影响小，发生出血风险小。但是合并严重肝功能障碍的患者，阿加曲班的半衰期延长，不能达到利用其快速代谢的特点取得单纯体外抗凝的目的，此时不宜选用该药作为抗凝剂。
（六）萘莫司他抗凝法
萘莫司他最早是由日本合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，可阻断血液凝固多个环节，抑制补体激活，生物半衰期是8分钟。首先用萘莫司他50 mg溶于500 mL生理盐水输入体外循环，速度为0.5mg/（kg·h）。萘莫司他局部抗凝作用可使循环的使用寿命延长。在日本常作为HD和CRRT的抗凝剂。
（七）重组水蛭素抗凝法
重组水蛭素是水蛭素的重组形式，在1928年肝素问世前，就发现其提炼物可用于实验性血液循环中。与阿加曲班相似，在Ⅱ型HIT中的治疗价值尤其值得关注。重组水蛭素是一种特异的凝血酶抑制剂，它能与血浆中游离的纤维蛋白结合的凝血酶结合，以防止血栓形成。Fischer等开展了随机临床试验，对20例慢性肾衰竭患者在血液透析过程中使用重组水蛭素行抗凝治疗，剂量梯度为0.02 mg/kg、0.04 mg/kg、0.06 mg/kg和0.08 mg/kg，直接注入透析的动脉通路中。结果仅在低剂量组中有1例患者出现凝血现象，其余组均未见出血。40%患者会产生抗重组水蛭素的抗体，延长其在循环中的存在。抗凝效果可用APTT监测。要逆转其抗凝作用较难，最好是输入新鲜冰冻血浆。
（八）抑肽酶抗凝法
抑肽酶是一种广谱的蛋白酶抑制剂，可抑制纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶原的活化。有学者对1例尿毒症伴血尿、血便的结肠癌根治术患者在每次HD开放血流后即予生理盐水100 mL+抑肽酶1112U（4支）静脉输注，患者顺利度过了2个多月的高危出血期。
（九）吸附法及特殊材料膜透析器的应用
血仿膜肝素吸附法是利用正负电荷相吸的原理，使膜内带正电荷的二乙氨基乙基簇接触带负电荷的肝素溶液时，在血仿膜透析器内膜面形成有抗凝作用的肝素界面，从而达到局部良好的抗凝血效果。将某些具有抗凝作用的物质固化在透析膜材料上可抑制血液凝固，提高生物相容性，减少肝素用量，并可行无肝素化透析。聚乙烯-乙烯醇物膜是由乙烯和醋酸乙烯共聚，而后通过酯交换脱醋酸而制得。肝素聚合在聚丙烯腈-聚乙烯亚胺膜上显示了良好的效果，并可减少透析期间的过敏反应。
（十）局部体外肝素抗凝
局部体外肝素抗凝即肝素+鱼精蛋白具体实施方案，又称体外肝素化法。操作方法如下。透析前常规用生理盐水2000 mL预冲透析器，用250 mL肝素生理盐水（内含肝素15 mg）闭路循环15分钟，开始透析时不给肝素首剂量肝素，动脉端输注肝素，每小时肝素量（mg）=0.003×QB×60（QB为血泵的每分钟血流量），鱼精蛋白静脉端输入，肝素与鱼精蛋白的比例为1∶1或4∶5，在透析开始时自透析器前动脉端管路持续泵入普通肝素，同时自透析器后静脉端管路持续泵入鱼精蛋白拮抗肝素，治疗结束前1小时停止普通肝素泵入、结束前30分钟停止鱼精蛋白泵入。采用局部体外肝素抗凝法应保持透析器内有较高的肝素浓度，同时在静脉端应用鱼精蛋白拮抗使肝素抗凝作用局限于体外循环部分，减少肝素对全身凝血系统的影响。Fealy等比较了体外肝素抗凝法和枸橼酸抗凝法在CRRT治疗中的应用，二者在抗凝充分性和安全性方面差异均无统计学意义。有研究在中高危出血倾向的MHD患者HD治疗中，比较局部体外肝素抗凝法与无抗凝及达肝素钠抗凝的有效性及安全性，结果发现透析充分性、透析器凝血程度和体内凝血指标，体外肝素抗凝法与低分子量肝素相当，安全性优于无抗凝HD。在使用局部体外肝素抗凝法时，尤其需要关注肝素与鱼精蛋白的剂量配比是否合理、鱼精蛋白过敏反应，以及肝素反跳导致的迟发出血。本方法操作复杂，鱼精蛋白用量不易预测，鱼精蛋白还可引起心律失常、血压下降、急性肺动脉高压等严重不良反应，现已少用。