血液透析前患者的出凝血风险评估
（一）透析前患者出凝血风险评估内容
1.现病史与既往病史
有无血液系统疾病史；有无遗传性或家族性出血性疾病史；有无其他影响凝血系统的重要并发症，如肝脏疾病；有无可能增加出血风险的并发症，如未控制的高血压可能促进颅内出血发生、女性子宫肌瘤病史导致月经量过多、消化道出血、恶性肿瘤病史、严重的创伤、围术期等；有无抗凝药物或抗血小板药物用药史。
2.高凝及血栓栓塞的风险
糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮损伤的患者，有更高的发生血栓栓塞性疾病的风险；在体液丢失或有效循环血量不足的情况下，过快超滤可增加血栓栓塞的风险；感染或非感染性炎症状态激活凝血系统导致高凝；长期卧床会增加深静脉血栓、肠系膜上动脉血栓、肺动脉栓塞等疾病的风险；既往有心、脑、血管等血栓栓塞性疾病病史；先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿致抗凝血酶从尿液中丢失过多。
3.体格检查
例如，有无明显的或在体外循环抗凝后进行性加重的皮肤淤斑瘀点，监测血压有无未控制的严重高血压，眼底检查有无活动性眼底出血，腹部检查有无脾脏增大可能会伴有血液系统疾病或脾功能亢进导致血小板降低，必要时肛门指诊有无痔或直肠肿瘤导致下消化道出血等。
4.实验室检查
包括血小板计数、PT、PT-INR、APTT纤维蛋白原、D-二聚体、大便隐血，若有条件可行血小板功能检测、凝血纤溶等指标的检查。在将使用普通肝素或低分子量肝素的患者建议检查抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性≥50%则可常规使用；如果抗凝血酶活性＜50%，则普通肝素或低分子量肝素抗凝效果不佳，需要适当补充抗凝血酶或新鲜血浆以改善效果。建议对患者进行肝功能检查、血气分析检查，若肝功能异常不宜使用阿加曲班或枸橼酸钠；在有呼吸功能障碍或代谢性碱中毒者不宜使用枸橼酸钠。建议对拟行枸橼酸钠抗凝治疗的患者行血钠检查/高钠血症患者不宜使用。(https://www.daowen.com)
（二）出血风险及凝血状态评估
1.出血风险评估
根据Swartz等分级：极高危为透析间期有活动性出血；高危为活动性出血停止不到3天，透析前3天做过外科手术或经中心静脉临时插管等急性血液透析；中危为活动出血停止3～7天，外科手术创伤后3～7天；低危为活动性出血或外科手术创伤超过7天。
2.体外循环和体内凝血状态评估
检测血液净化管路动脉端血液凝血指标可以反映体内的凝血活性，检测静脉端血液凝血指标可反映滤器凝血活性。应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅱ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量，以及评估脂代谢和骨代谢的异常程度。有条件的医院推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅱ复合物和纤维蛋白肽A的检测。
（1）理想的抗凝剂应具备的条件。理想抗凝剂应该具备的特点：①确切的抗凝作用；②不影响血小板功能；③较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活；④对脂质代谢无影响；⑤有确切的疗效拮抗剂；⑥来源充足、价格低廉。
（2）血浆抗凝血酶Ⅱ活性检测。有条件的医院应常规检测患者血浆抗凝血酶Ⅱ活性，以明确是否可以使用普通肝素或低分子量肝素。如果患者血浆抗凝血酶Ⅱ活性≥50%，则可常规应用普通肝素或低分子量肝素；如果患者血浆抗凝血酶Ⅱ活性＜50%，则应适当补充抗凝血酶Ⅱ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后再使用普通肝素或低分子量肝素，否则达不到充分抗凝效果。
（3）特殊人群的抗凝问题。合并明显出血性疾病的患者不宜选择普通肝素或低分子量肝素，合并弥散性血管内溶血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或DIC倾向的患者，即使存在出血性疾病，也不宜选择无肝素透析。合并明显肝功能障碍者，不宜选择阿加曲班或枸橼酸钠。合并呼吸功能障碍者，不宜选择枸橼酸钠。合并代谢性碱中毒、高钠血症的患者，也不宜选择枸橼酸钠。存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物，而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。