血液透析抗凝并发症及其处理
（一）抗凝不足引起的并发症
主要包括透析器和管路凝血、透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。
1.常见原因
（1）因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。
（2）透析过程中抗凝剂剂量不足。
（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子量肝素作为抗凝药物。
2.处理
（1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的医院应尽可能选枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物。采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。
（2）推荐血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估，并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案。
（3）有条件的医院应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅱ的活性，当患者血浆抗凝血酶Ⅱ＜50%时，应补充血浆抗凝血酶Ⅱ制剂或新鲜血浆后，再给予普通肝素或低分子量肝素，或选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物。
（4）发生滤器凝血后应及时更换滤器，出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗。
（二）出血(https://www.daowen.com)
主要原因是由于抗凝剂选择不合理以及抗凝剂剂量过大。对于发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量，并针对不同的出血原因给予相应处理。
（三）抗凝剂本身的药物不良反应
1.肝素诱发的血小板减少症（hepaein-induced thrombocytopenia，HIT）
因使用肝素类制剂而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象。HIT发病多在应用肝素类制剂开始后的1个月内，发病率0～1.2%；其中应用低分子量肝素发生HIT的危险较低。
（1）诊断。应用肝素类制剂治疗后5～10日内血小板下降50.0%以上或降至10万/μL以下，合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT。停用肝素5～7日后，血小板计数可恢复至正常则更支持诊断。
（2）治疗。停用肝素类制剂，并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗，预防血栓形成。发生HIT后，一般禁止再使用肝素类制剂，在HIT发生后100天内，再次应用普通肝素或低分子量肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。
2.长期使用普通肝素和低分子量肝素常见不良反应
有高脂血症、骨质脱钙，此外合并尿毒症性心包炎患者有加重心脏压塞的危险，但相对普通肝素而言，低分子量肝素发生风险较低。
3.枸橼酸钠主要不良反应
主要为低钙或高钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒。治疗过程中应密切监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度，以及采用无钙、无碱、无钠的前稀释液有助于减少不良反应的发生。合并严重高钠血症和代谢性碱中毒的患者，应改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成分，给予积极纠正。
综上所述，目前我国血液透析抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准化治疗方案。普通肝素是目前临床上血液透析中最常用的抗凝剂，由于其有出血倾向、血小板减少、脂质代谢异常等不良反应，限制了对有高危出血倾向患者的应用。以上其他方法在有出血倾向患者的血液透析抗凝中各有其临床应用价值，低分子量肝素的抗凝作用将明显降低。此时，推荐选择阿加曲班作为血液透析的抗凝药物。尽管低分子量肝素诱发HIT的发生风险低，但对于临床诊断或可疑肝素诱发的HIT患者，须禁止再次应用肝素和低分子量肝素。阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药物，因为此时阿加曲班半衰期明显延长而丧失其优点。枸橼酸钠主要不良反应为低钙或高钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒，并且由于明显降低了透析器和管路中血浆钙离子浓度，是否会对血液中单个核细胞的钙信号传导产生影响，而影响炎症反应状态，目前尚不清楚。由于使用特殊材料膜透析器仍存在某些缺陷，临床上尚不宜作为常规抗凝方法。对于有出血倾向的血液透析患者，如何做到既能充分透析，又不加重或诱发出血，还需要肾内科、血液净化工作者不断寻找新的更理想的抗凝方法。总之，由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及并发症的不同，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗。
（黄祖奕）