导管消融术应用情况
导管消融术对哪些快速性心律失常病人合适？有哪些病人不宜使用呢？根据临床与电生理研究，目前公认适合治疗的心律失常有：①预激综合征伴发房室折返性心动过速；②房室结折返性心动过速；③各种类型房性心动过速；④心房扑动；⑤心房颤动；⑥特发性室性心动过速。
这些心律失常病人接受射频消融治疗一般有以下情况：①抗心律失常药物治疗无效；②抗心律失常药物治疗出现不能耐受的副作用；③出现威胁生命的心律失常（如预激综合征伴发快速性心房颤动）；④不愿接受长期服药的病人。
那些症状较轻、药物治疗有效和老年心律失常病人，是否采用此项疗法应权衡利弊，然后做出决定。射频消融术适用的快速型心律失常见图4-3-1。
图4-3-1 射频消融术适用的快速型心律失常图示
室上性心动过速也称为“室上速”或者“阵发性室上速”。该病是心脏电路中有多余的“电线”，与正常电线之间构成折返环而形成的心动过速。平时绝大多数患者的心电图可以是正常的，但患者在特定的情况下就会突然感觉心跳加速（自己数脉搏可能会发现达到150次/分以上，甚至可以达到200次/分以上），多能自行突然终止，临床上称作“突发突止”。虽然说发病时也可用药物帮助终止，但药物难以做到“根治”，想要真正根治这个疾病，只有一种手段，就是射频消融手术，这是微创手术，手术成功率95%，手术成功后可完全恢复正常，也就是说和未患过此病一样。建议射频消融的室上速狭义上主要包括两种类型，一是房室结折返性，二是房室折返性心动过速，而除此以外，广义的室上性心动过速还包括房性心动过速。下面将分类介绍各种类型心动过速的消融治疗。
1.房室结折返性心动过速
房室结折返是室上速发作的常见原因。尽管准确的心动过速环路的特性仍有争议，但已有充分的证据表示至少有两条位于房室结区域的通路参与了异常电路的形成，其一传导速度快，但是不应期较长，另一条通路不应期较短，但传导速度较慢。房性早搏下传心室时，若遇到快传径路（“快径”）的不应期，只能沿慢传径路（“慢径”）下传，之后再通过快径逆传，从而启动房室结折返性心动过速。尽管以上为房室结折返性心动过速的常见方式，但是有些患者拥有相反的传导方式，包括快径前传、慢径逆传，或两条不同的慢径分别前传、逆传等。另外，亦有文献描述了一些较不常见的方式，两种或者三种以上的变异可同时存在于同一患者中。近来有研究发现，房室结区域不一定存在特化的“电线”——快径或慢径传导方式，而是由于心肌细胞排列的各项异性造成传导速度及不应期的差异，从而构成了房室结折返，通过射频消融术进行房室结区的电路改良，可以根治这一类型的心动过速。
2.房室折返性心动过速
这类心动过速的电路异常是因为患者存在房室结以外的房室连接“电线”，称作房室旁路，多余的房室旁路可以是一根，也可以是多根并存，与房室结的电线以及整个心房、心室构成大折返环，从而引发心动过速。游离壁旁路可位于左侧二尖瓣环外侧壁、右侧三尖瓣环外侧壁，一般左侧游离壁旁路比较常见，若要进行射频消融，右侧游离壁旁路可直接从股静脉送入导管至右心，而左侧游离壁旁路需要从股动脉逆行送入左心，或是从右心房进行房间隔穿刺后将导管送入左心进行。间隔旁路进一步被分为上间隔、中间隔、后间隔旁路。后间隔旁路位于中心纤维体的后侧，也就是所谓的锥状间隙中，后者以左室后上通路及双心房的下内侧为界；上间隔旁路靠近希氏束，并且放置于希氏束区域的导管可同时记录到旁路动作电位与希氏束电位；中间隔旁路靠近房室结。间隔旁路通常可用消融导管经股静脉送至右心房，从右侧贴近三尖瓣环进行消融，少数情况下须从股动脉送入，从左心二尖瓣环处进行消融。右侧后间隔通路沿位于冠状窦口附近的三尖瓣环插入，而左后间隔旁路可能需要深入冠状窦，可以是位于冠状窦口近端的心外膜处，存在于心中静脉或者冠状窦憩室，或者沿二尖瓣环心室侧的心外膜之中。心外膜就是心脏这个大房子的外侧墙壁，一般做介入手术难以到达该位置，消融的手术难度要更高。(https://www.daowen.com)
3.房性心动过速
房性心动过速的病因包括某一特发性病灶（局灶性心动过速）或者折返通路的快速放电。局灶性房速是由异常放电的异位兴奋灶引发的，可发生于无器质性心脏病患者，而折返性房速大多数在心房结构受损的情况下发作，比如心房心肌病、心脏外科术后遗留心房瘢痕患者。房速可无症状，常见于无心脏疾病、心房电活动频率相对较慢、发作相对不频繁的患者，严重者也可有晕厥、胸闷、气短或者心功能不全，引发心功能不全通常见于持续数周至数月不间断且频率较快的房速。导管消融适用于局灶性及折返性房速，前者，只需要精准找到引发房速的异位兴奋点，进行单点消融破坏；后者，通常需要标测到折返环路，再把折返环路的关键通路打断，有时候是单点消融，有时候需要线性消融。图4-3-2所示为一例上腔静脉起源的局灶性房速，图中模型展示了右心房及连接的上下腔静脉解剖结构，两个模型分别为不同观测体位下同一右心房的两种形态，通过标测技术发现异位起搏点在上腔静脉，将消融电极导管头端放置在该处，放电消融后，可见图片下方心电监测显示房性心动过速终止。
图4-3-2 局灶性房速消融图示
4.期前收缩（早搏）
早搏是最常见的心律失常之一，也叫期前收缩。如果发放心脏跳动指令的结构不是“窦房结”，而是其他位置，也就是异位起搏点，就会喧宾夺主，引起心脏在不该跳的时候提前跳了一下，这就是早搏。早搏又分为房性早搏或者室性早搏。早搏发作时患者会感觉心慌、心跳、胸闷等。不同类型早搏对患者的健康影响、症状和治疗策略以及效果也不一样，但总体上一大部分早搏不需要治疗，药物治疗效果多不能令人满意，一些特定起源部位的频发性早搏（比如特发性流出道起源室性早搏），射频消融可达到完全治愈的效果，其原理就是直接破坏引发早搏的异位起搏点。图4-3-3为一例特发性右室流出道起源的室性早搏，图中模型展示了右心室流出道的“管状”解剖结构，右心室流出道实际上就是右心室与肺动脉连接的部位，两个模型分别为不同观测体位下同一右室流出道的两种形态，通过标测技术发现异位起搏点在右室流出道游离壁侧，图片右侧分别记录了体表及心腔内的心电活动信号。
图4-3-3 特发性右室流出道室性早搏消融图示
5.心房颤动（房颤）
房颤是最常见的心律失常之一，本书前面章节已详细介绍过其流行病学、机制、危害等内容，导管消融是治疗房颤的一大利器，目前房颤消融的方式有射频、冷冻及脉冲场消融三种。心房颤动的消融治疗最重要的是进行肺静脉隔离，左心房后壁与四根肺静脉相连，左、右两侧各两根，连接处由于细胞排列紊乱，容易引发异常电活动，形成房颤的“触发灶”，通过消融将心房与肺静脉之间的电连接打断后，就可以减少高达90%的房颤触发。但是，若患者合并心房解剖结构异常，除了肺静脉触发灶之外，心房内还可能有其他的触发灶及维持基质，这样的情况下，有时候仅通过一次消融手术不能完全消灭房颤，有的患者还会复发，需要多次进行消融手术。