二、评估要点

二、评估要点

（一）健康史

1.年龄与性别　出生后2～3 d出现轻度黄疸，4～6 d达高峰，一般情况良好，不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸，足月儿于10～14 d内常能消退，早产儿可稍迟；如届时黄疸仍持续不退，甚至加深，应结合病情考虑是否有新生儿病毒性肝炎、新生儿感染及败血症或先天性胆管闭锁的可能。青中年黄疸要考虑病毒性肝炎，中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌。老年人癌性黄疸的机会增加。胆石症、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化等以女性多见；原发性肝癌、胰腺癌等则以男性多见。

2.流行病史及接触史　疑似病毒性肝炎者，应了解其病前是否曾与肝炎患者接触及相关的流行病史；注意询问被评估者近半年内有无输血或血制品史。收割季节遇有流行区疫水接触史的黄疸者，应想到钩端螺旋体病的可能。有食生鱼习惯并处于华支睾吸虫病流行区域的，应想到华支睾吸虫病的可能。疟疾流行区域出现发热伴黄疸的，应首先考虑恶性疟疾。

图4-4　胆汁淤积性黄疸发生机制

3.用药史　服用止痛剂、镇静剂、避孕药等药物可引起黄疸，可能为药物性胆汁淤积或中毒性肝炎所致。

（二）临床特点

1.黄疸的发生与发展　发病急骤者应多考虑病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆石症或急性溶血；起病慢性隐袭者，多为肝硬化、慢性胰腺炎、壶腹周围癌等所致。黄疸波动性较大者，多见于胆总管结石和胆管炎症；黄疸呈进行性加深者，多为胰头癌或原发性肝癌。

2.黄疸的程度　生理性黄疸、溶血性黄疸、妊娠期胆汁淤积等，黄疸常较轻。深度黄疸往往见于梗阻性胆汁淤积，如胆管本身病变或因受压而导致胆道完全梗阻；也可见于非梗阻性者如广泛肝细胞病变或坏死、重症肝炎和其他严重的非梗阻性胆汁淤积。

3.皮肤、尿、粪的色泽

（1）皮肤颜色：皮肤的颜色取决于血清中胆红素的性质和黄疸持续的时间。如皮肤呈黄绿色或褐绿色，黄疸逐渐加深，且常伴有不同程度的皮肤瘙痒，提示有持久的胆汁淤积；溶血性黄疸皮肤色泽较浅，呈柠檬色；重症肝炎者皮肤呈橙黄色。(https://www.daowen.com)

（2）尿色：血红蛋白尿尿色明显加深，如浓茶色或酱油色，常见于溶血性黄疸，尿色的改变多早于巩膜黄染出现之前数日；结合胆红素尿液呈豆油样，振荡后出现黄色泡沫且不易消失，常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸；非结合胆红素增高为主的黄疸，尿色多无明显改变。

（3）粪色：白陶土色粪便常见于完全性胆道梗阻，若持续存在应怀疑为癌肿所致。黄疸同时伴有柏油样便者，见于壶腹癌侵入十二指肠或因肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血所致。

（三）身心反应

1.身体反应　部分黄疸者因有明显的皮肤瘙痒而影响休息与睡眠。

2.心理反应　黄疸深而明显者常感自卑，黄疸持续时间长且原因不明时可有焦虑。

（四）伴随症状

1.黄疸伴发热　见于感染、肝细胞坏死、急性溶血或癌症。肝炎和急性溶血的发热一般出现在黄疸之前；胆总管结石合并化脓性胆管炎者常有高热并伴寒战；癌性黄疸多为低热。

2.黄疸伴右上腹剧痛或绞痛者　多见于胆道结石、胆道蛔虫症；部分肝脓肿患者及个别重症肝炎患者也可有明显的右上腹疼痛。钝痛者可见于肝炎、肝脓肿、原发性肝癌、肝脏瘀血等；晚期胰腺癌常伴有腰背或中上腹疼痛。

3.黄疸伴肝脾或胆囊增大　肝炎、肝脓肿、肝瘀血、原发性肝癌、肝硬化等可有肝脏增大；病毒性肝炎、钩端螺旋体病、疟疾、败血症、肝硬化、溶血性贫血等可有脾脏增大；胰头癌、胆总管癌、胆囊癌等可有胆囊增大。

4.黄疸伴腹水　见于肝坏死、晚期肝硬化、腹腔内癌肿转移等。