二、面部评估
（一）眼
1.眉毛 正常人眉毛的疏密不完全相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀。如果外侧1/3的眉毛过于稀疏或脱落，见于黏液性水肿、腺垂体功能减退症、麻风病等。
2.眼睑 正常情况下，睁眼时双侧眼裂等宽，闭眼时上下眼睑完全闭合。睑内翻主要见于沙眼，由瘢痕收缩所致。双侧眼睑闭合障碍主要见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹。双侧上睑下垂多见于重症肌无力；单侧上睑下垂多为动眼神经麻痹所致。眼睑水肿可由多种病因引起，如肾炎、贫血、营养不良或血管神经性水肿等。
3.结膜 正常睑结膜呈肉红色。结膜按解剖部位可分为三部分：睑结膜、球结膜和穹隆结膜。
（1）检查方法：常用上睑翻转法，即观察上睑结膜时，必须将眼睑翻转。具体方法：用示指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱被评估者双目下视，轻轻向前下方牵拉，同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可。
（2）常见异常：结膜充血见于结膜炎、角膜炎；睑结膜有滤泡、颗粒见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；结膜出现散在多少不等的出血点，见于感染性心内膜炎；黄白色小颗粒见于结膜结石；球结膜水肿见于重度水肿、肺性脑病等。
4.巩膜 正常巩膜不透明，因血管极少而呈瓷白色。巩膜发黄为黄疸最先出现的部位。内眦部出现不均匀的黄色斑块，为脂肪沉着所致，多见于中年及老年人。血液中其他黄色色素（如胡萝卜素等）增多时，黄染只出现于角膜周围等。
5.角膜 正常角膜透明，无血管，表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。评估时应注意其透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管等。角膜周围血管增生（血管翳）见于重症沙眼；角膜混浊、干燥、软化，见于维生素A缺乏；角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）；角膜周围出现环形灰白色混浊，是类脂质沉着，多见于老年人等。
6.瞳孔 瞳孔为虹膜中央的孔洞。正常瞳孔为圆形，双侧等大、正圆，直径为3～4 mm。检查时应注意其形状、大小，两侧是否等大、正圆，对光及集合反射等。
（1）瞳孔形状改变：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔可呈椭圆形；虹膜粘连时其形状可不规则。
（2）瞳孔大小改变：生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，青少年瞳孔较大，精神兴奋或在暗处瞳孔可扩大。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药、毒蕈中毒）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等；瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因、颠茄）等；瞳孔大小不等，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。
（3）对光反射：分直接对光反射和间接对光反射。嘱被评估者注视正前方，以手隔开另一眼，用手电筒光照射其一侧瞳孔，被照的瞳孔立即收缩，移除光照后迅速复原，称直接对光反射；未被照的瞳孔也同时收缩，移除光照后迅速复原，称间接对光反射。对光反射迟钝或消失见于昏迷者。双侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死的表现。
（4）集合反射：嘱被评估者注视1 m以外的目标（通常是评估者的示指尖），然后将目标迅速移近眼球（距眼球约5～10 cm），正常人此时可见双眼球向内聚合（辐辏反射），瞳孔立即缩小（调节反射），称为集合反射。集合反射消失见于动眼神经损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹。
7.眼球 检查时注意眼球的外形和运动。
（1）眼球突出与下陷：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变。双侧眼球下陷见于严重脱水；单侧下陷见于霍纳（Horner）征或眼球萎缩。
（2）眼球运动：评估者将目标物（手指或棉签）置于被评估者眼前30～40 cm处，嘱被评估者固定头部，眼球随目标方向移动，一般先查左眼，后查右眼，按水平向外→外上→外下及水平向内→内上→内下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼一对配偶肌的功能。观察有无斜视、复视或震颤。眼球运动障碍见于动眼、滑车、外展三对脑神经麻痹，同时可伴有复视。眼球震颤是双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，水平震颤多见，垂直和旋转性震颤少见。嘱被评估者眼球随评估者手指所示方向（水平或垂直）运动数次，然后观察是否出现震颤。自发性眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾患等。
（3）眼压：眼压是指眼球内部的压力，是眼内容物对眼球壁施加的均衡压力。评估眼压可采用指测法和眼压计测量法。简便方法是指测法，先让被评估者向下看（不能闭眼），评估者用两示指轻按上眼睑两侧，其余手指放在额部及颧部，不应悬空，以手测定，与评估者自己的眼压相比，判断有无眼压增高或减低。如发现眼球张力异常，则需用眼压计进一步测量。眼压的正常范围是11～21 mmHg。眼压增高见于颅内压增高、青光眼；眼压降低见于各种原因所致的严重脱水、眼球萎缩等。
8.眼功能检查 借助视力表和色盲表来判断有无屈光不正（如远视、近视或散光）、老视、弱视、色觉异常等。
9.眼底检查 用检眼镜进行检查，除眼病外，某些全身性疾病（如高血压、糖尿病、动脉硬化等）也可有眼底改变。
（二）耳
1.耳郭、外耳道、乳突 评估时注意耳郭有无发育畸形、红肿、结节，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛等。痛风患者耳郭（耳轮处）可触及痛性小而硬的黄白色结节（即痛风石），为尿酸盐沉着所致。外耳道有黄色液体流出伴痒感应考虑外耳道炎；有脓液流出，见于化脓性中耳炎、外耳道炎；有血液或脑脊液流出则应考虑颅底骨折；外耳道有局部红肿疼痛，且伴耳郭牵拉痛提示外耳道疖肿。因乳突内腔与中耳相连，故化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，此时可发现耳郭后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛等，严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。
2.听力 有粗测法和精确法。粗测法：最常用，在静室内被评估者闭目坐于椅上，用手指堵塞非受检耳，评估者立于背后持机械表或以捻指声自1 m以外逐渐移近耳部，直到被评估者听到声音为止，测量距离，同样方法查另一耳。正常者一般在1 m处可闻及机械表声或捻指声。精确法为使用规定频率的音叉或电测听器设备进行测试，可确定耳聋的原因。听力减退见于外耳道有耵聍或异物阻塞、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。
（三）鼻
检查鼻有无畸形及鼻翼扇动，鼻腔是否通畅、有无分泌物，鼻中隔是否偏曲，鼻窦有无压痛等。
1.外形 鼻部评估注意皮肤颜色和鼻外形的改变。鼻梁部皮肤出现红色水肿斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部蔓延呈蝴蝶形，见于系统性红斑狼疮；鼻尖和鼻翼处皮肤发红变厚，并有毛细血管扩张，见于酒糟鼻；鼻腔堵塞，外鼻饱满，鼻梁宽平称蛙状鼻，见于鼻息肉；鼻梁塌陷称马鞍鼻，见于鼻骨骨折或先天性梅毒等。
2.鼻腔 评估时应注意鼻腔是否通畅，鼻前庭有无分泌物、出血，黏膜有无病变等。鼻腔黏膜受到各种刺激时会产生过多的分泌物。清水样分泌物多为卡他性炎症，见于病毒感染；黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症，见于细菌感染；鼻腔分泌物减少，黏膜干燥，鼻腔扩大伴嗅觉减退或消失，见于萎缩性鼻炎等。单侧鼻出血常见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等；双侧鼻出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病（流行性出血热、伤寒等）、血液系统出血性疾病、高血压、肝脏疾病、维生素C或维生素K缺乏等。
3.鼻窦 鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共4对（图5-10），皆有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。检查顺序为额窦、筛窦、上颌窦。各鼻窦区压痛的评估方法如下：
（1）额窦：以双手固定头部，双手拇指置于眉骨内下缘向后、向上按压。(https://www.daowen.com)
（2）筛窦：双手固定于被评估者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压。
（3）上颌窦：评估者双手四指固定于被评估者两侧耳后，将拇指分别置于左右鼻侧颧骨下缘向后向上按压。
（4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
图5-10 鼻窦的位置
（四）口
评估时从外向内进行。
1.口唇 口唇的毛细血管十分丰富，因此健康人口唇红润光泽。评估时注意口唇颜色，有无疱疹、口角糜烂及歪斜。口唇苍白常见于贫血等；口唇发绀常见于心肺功能不全等；口唇颜色深红，见于发热性疾病或一氧化碳中毒；单纯疱疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇半透明小水泡，伴痒痛感，1周左右结痂，愈后不留瘢痕，为单纯疱疹病毒感染所致，常见于流行性感冒、肺炎、麻疹等；口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿；口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水；口唇肥厚增大见于黏液性水肿及肢端肥大症等；口角糜烂见于核黄素缺乏；口角歪斜见于面神经麻痹或脑血管意外；唇裂见于先天性发育畸形。
2.口腔黏膜 正常口腔黏膜光洁呈粉红色。评估时应在充足的自然光线下进行，也可用手电筒照明，注意口腔黏膜颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染等。口腔黏膜出现斑片状蓝黑色色素沉着见于肾上腺皮质功能减退症（Addison病）；黏膜瘀点、瘀斑、血泡见于出血性疾病、维生素C缺乏等；若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，周围有红晕，称麻疹黏膜斑（Koplik斑），为麻疹早期体征；口腔黏膜溃疡可见于口腔炎症；黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物称为雪口病（鹅口疮），为白假丝酵母菌感染所致，见于重度衰弱、长期使用广谱抗生素和抗癌药者。
3.牙与齿龈 评估牙齿时应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。发现牙齿疾患应按下列格式标明所在部位：
1为中切牙，2为侧切牙，3为尖牙，4为第一前磨牙，5为第二前磨牙，6为第一磨牙，7为第二磨牙，8为第三磨牙。
如
为左上第二磨牙病变；
为右下中切牙病变；
为右上第一磨牙和左下第一前磨牙病变。
正常牙齿为瓷白色，排列整齐。牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水所致。中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为哈钦森（Hutchinson）牙，为先天性梅毒的重要体征之一。单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。
正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合。评估时注意牙龈颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血。牙龈肿胀、溢脓见于慢性牙周炎。牙龈缘出血见于牙石或出血性疾病。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是慢性铅中毒的特征。
4.舌 评估时应注意舌苔、舌质及舌的运动状况。正常人舌质淡红，苔薄白，舌体柔软，活动自如，伸舌居中，无震颤。舌面绛红如生牛肉状为牛肉舌，见于烟酸缺乏等；舌面敷有黑色或黄褐色毛为毛舌，为丝状乳头缠绕真菌丝及其上皮细胞角化所形成，见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素者；舌体肥大常见于肢端肥大症和黏液性水肿；舌乳头萎缩，舌体变小，舌面光滑为镜面舌，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎；舌乳头肿胀凸起呈鲜红色为草莓舌，见于猩红热；舌震颤，见于甲状腺功能亢进症；舌偏斜，见于舌下神经麻痹。
5.咽及扁桃体
（1）评估方法：嘱被评估者取坐位，头略后仰，张口并发“啊”音，评估者将压舌板放在其舌的前2/3与后1/3交界处，可看到软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
（2）咽部评估：可分为鼻咽、口咽及喉咽三部分。咽部评估一般指口咽部。注意观察有无充血、水肿、分泌物、咽后壁滤泡增殖、溃疡等。咽部黏膜急性充血、水肿，黏液分泌增多见于急性咽炎；咽部黏膜慢性充血、表面粗糙，出现簇状淋巴滤泡或颗粒见于慢性咽炎。
（3）扁桃体评估：正常扁桃体不肿大。如扁桃体肿大，表面光滑，无充血，隐窝内清洁，提示扁桃体生理性肥大；如扁桃体红肿增大，隐窝中附有黄白色点状渗出物且易擦掉，提示急性扁桃体炎；扁桃体肿大，表面有灰白色苔片状假膜，不易剥离，若强行剥离，则引起出血，提示咽白喉。扁桃体肿大一般分为三度（图5-11）：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
6.口腔气味 健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味。如有特殊难闻的气味称为口臭。牙龈炎、龋齿及消化不良可有口臭；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味；糖尿病酮症酸中毒患者可有烂苹果味；尿毒症患者出现氨味；肝坏死患者口腔有肝臭味；有机磷农药中毒患者口腔中能闻到大蒜味。
图5-11 扁桃体位置及其肿大分度示意图
7.腮腺 腮腺位于耳屏、下颌角及颧弓所构成的三角区内。正常腺体薄而软，不易触及腺体轮廓。腮腺导管开口于上颌第二磨牙相对的颊黏膜上，按压时注意有无分泌物流出。腮腺肿大时，可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。
（1）急性流行性腮腺炎：腮腺肿大多为双侧，始为单侧，继而累及对侧，表面皮肤亮而不红，有压痛，腮腺导管口可见红肿，挤压无脓性分泌物流出。
（2）急性化脓性腮腺炎：腮腺肿大多为单侧，表面皮肤红肿，有压痛，可有波动感，挤压时，腮腺导管口可见脓性分泌物溢出，多见于抵抗力低下的重症患者及口腔卫生不良者。
（3）腮腺肿瘤：混合瘤质韧呈结节状，边界清楚，可移动。恶性肿瘤质硬，生长迅速，与周围组织粘连，可伴有面瘫。