二、腹部评估
（一）视诊
嘱被评估者排空膀胱，取仰卧位，充分暴露腹部。评估者立于被评估者右侧，自上而下视诊，有时为观察细小隆起或蠕动波，评估者应将视线低于腹平面，从侧面呈切线方向观察。腹部视诊内容如下：
1.腹部外形 观察腹部外形，注意是否对称，有无隆起或凹陷。健康成年人平卧时，腹部两侧对称。腹部平坦即前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面；若腹部呈圆形微隆起，可高出肋缘至耻骨联合水平面，称腹部饱满，见于小儿和肥胖者；如前腹壁稍内凹，低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部低平，多见于老年人和消瘦者；上述均属于正常范围。如腹部外形明显隆起或凹陷才有病理意义。
（1）腹部膨隆：平卧位时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部膨隆。
1）全腹膨隆：腹部弥漫性隆起呈球形或椭圆形。常见于：①肥胖等所致腹壁皮下脂肪过多，其特点为腹壁厚、脐部多凹陷。②腹腔大量积液，由肝硬化门静脉高压、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、腹膜转移癌、胰源性腹水或结核性腹膜炎等所致。其特点为平卧时腹部松弛，液体下沉于两侧，致腹壁扁而宽，称为蛙腹；侧卧或坐位时，因液体移动而致腹下部膨出。③腹腔内积气，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。其特点为腹部呈球形，当体位改变时外形不变。④腹腔内巨大肿块，如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。
2）局部膨隆：右上腹膨隆多见于肝大（肿瘤、脓肿、瘀血）、胆囊增大及结肠肝区肿瘤等；左上腹膨隆多见于脾大、结肠脾区肿瘤等；上腹中部膨隆见于肝左叶增大、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等；下腹膨隆见于子宫增大、膀胱胀大，后者排尿后可消失。
（2）腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷。
1）全腹凹陷：主要见于脱水和消瘦者。严重时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹部外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质如结核病、恶性肿瘤等。
2）局部凹陷：较少见，多因手术后腹壁瘢痕收缩所致，被评估者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。
2.呼吸运动 腹壁随呼吸而上下起伏，即为腹式呼吸运动，男性及儿童以腹式呼吸为主，呼吸时腹壁起伏明显；成年女性则以胸式呼吸为主，呼吸时腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱常见于腹膜炎症、急性腹痛、腹水、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失可见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。
3.腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙者隐约可见。
（1）检查血流方向的方法：可选择一段无分支的曲张静脉，评估者将一手示指和中指并拢压在该静脉上以阻断血流，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉血液，至一定距离后放松该手指，另一手指仍紧压不动，观察静脉是否迅速充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再以同法放松另一手指，即可判断出血流方向（图5-28）。
（2）腹壁静脉曲张：腹壁静脉明显可见或迂曲变粗者，称腹壁静脉曲张，常见于门静脉高压症或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成者。根据血流方向可判断静脉曲张的来源：①门静脉高压时，腹壁曲张静脉以脐为中心向四周伸展，血液经再通的脐静脉进入腹壁浅静脉而流向四周（图5-29）。②下腔静脉阻塞时，曲张静脉多分布于腹壁两侧，脐水平线以下的曲张静脉血流方向也转向上（图5-30）。③上腔静脉阻塞时，上腹壁及胸壁浅静脉曲张，脐水平线以上的曲张静脉血流方向也转向下。
图5-28 判断血流方向的手法示意图
图5-29 门脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向
图5-30 下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布和方向
4.胃肠型及蠕动波 正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波（腹壁菲薄或松弛的老年人和极度消瘦者除外）。胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满隆起，可见到各自的轮廓，称胃型或肠型。同时，由于该部位蠕动加强，可见到蠕动波。胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢向右推进，达右腹直肌旁消失，此为正蠕动波。有时可见自右向左的逆蠕动波。小肠梗阻所致的肠型及蠕动波多见于脐部。结肠远端梗阻时的肠型多位于腹部周边，随蠕动波来临而更加隆起。发生肠麻痹时，蠕动波消失。
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肠麻痹：各种原因影响肠道自主神经系统平衡、肠道局部神经传导、肠道平滑肌的收缩，使肠管扩张蠕动消失、不能将肠内容物向前推进的症状称为肠麻痹，又称为麻痹性肠梗阻。突出表现为明显腹胀和呕吐。
（二）触诊
触诊是腹部评估的主要方法。触诊时，被评估者通常取仰卧位，头垫低枕，两臂自然放于身体两侧，两下肢屈起稍分开，张口缓慢做腹式呼吸，以松弛腹肌。评估肝肾时，还可分别取左、右侧卧位，触诊肾脏时可取坐位或立位，评估腹部肿块时，可取肘膝位。评估者站在被评估者右侧，面对被评估者，前臂与腹部表面在同一水平。评估者手要温暖，动作要轻柔，一般自左下腹开始以逆时针方向触诊。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，边触诊边与被评估者交谈，以转移其注意力而减少腹肌紧张。腹部触诊的主要内容如下：
1.腹壁紧张度 正常人腹壁有一定的张力，但触之柔软，较易压陷。某些病理情况下腹壁紧张度可增加或减弱。
（1）腹壁紧张度增加：
1）全腹壁紧张：①胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。②结核性腹膜炎或其他慢性病变，因炎症刺激缓慢，可有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，腹壁柔韧而有抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感，此征亦可见于癌性腹膜炎。
2）局部腹壁紧张：因脏器炎症累及腹膜而产生，如急性胆囊炎可致右上腹肌紧张，急性阑尾炎可致右下腹肌紧张。年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者，虽有腹膜炎症，但腹肌紧张可不明显，盆腔脏器炎症一般也不引起明显腹壁紧张。
（2）腹壁紧张度减低：多因腹肌张力减低或消失所致。检查时腹壁松弛无力，失去弹性，全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、严重脱水患者或经产妇、年老体弱者。局部紧张度减低较少见，多为局部的腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）。
2.压痛和反跳痛 正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有压迫感。
（1）压痛：压痛多来自腹壁或腹腔内病变。腹壁病变较表浅，抓捏腹壁或嘱被评估者仰卧位屈颈抬肩时触痛更明显，以此区别于腹腔内病变引起者。腹腔内病变，如腹部炎症、肿瘤，脏器瘀血、破裂、扭转等均可引起压痛，压痛部位常提示相对应脏器的病变。一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛为胆囊病变的标志，位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的压痛为阑尾病变的标志。此外，胸腔病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死可在上腹部或季肋部出现压痛，盆腔病变可在下腹部出现压痛。
（2）反跳痛：触诊出现压痛后，评估者用并拢的2～3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，若患者感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛为炎症已波及腹膜壁层的征象，当手突然抬起时，腹膜被激惹而引起疼痛，多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜。疼痛也可发生在远离受试点的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛和反跳痛，称腹膜刺激征，是外科急腹症的重要体征，常为手术指征。
3.肝脏触诊 触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。
（1）大小：正常成人的肝脏，一般在右锁骨中线肋缘下触不到，但腹壁松软的消瘦者深吸气时可能触及肝脏，范围在1 cm以内，剑突下一般可触及肝下缘，范围在3 cm以内。如肝下缘超出上述水平，常见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝脏肿大，或右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移。
（2）质地：①质软：如触口唇，见于正常肝脏。②质韧：如触鼻尖，见于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。③质硬：如触前额，见于肝硬化、肝癌等。
（3）表面及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。急性肝炎、脂肪肝、肝瘀血时肝脏表面光滑，边缘圆钝；肝硬化时肝脏表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；肝癌时肝脏表面高低不平，边缘不整。
（4）压痛：正常肝脏无压痛，如肝包膜有炎症反应或因肝大使肝包膜受到牵拉时，则有压痛。常见于急性肝炎、肝瘀血、肝脓肿等。
4.脾脏触诊 正常脾脏不能触及。有内脏下垂、左侧胸腔积液或积气者，因脾脏随膈肌下移，故在深吸气时可触到脾脏。除此以外，触及脾即表示脾大。
（1）脾大的分度：临床上将脾大分为轻度、中度和高度增大。(https://www.daowen.com)
1）轻度增大：深吸气时，脾下缘不超过肋下2 cm。常见于急性和慢性肝炎、伤寒等。
2）中度增大：深吸气时，脾下缘超过肋下2 cm，但在脐水平线以上。常见于肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等。
3）高度增大：又称巨脾。指深吸气时，脾下缘超过脐水平线或前正中线。常见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等。
（2）脾大的测量：脾大常需要测量3条线，以厘米为单位。第Ⅰ线测量（又称甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，如脾脏轻度增大只测量第Ⅰ线。第Ⅱ线测量（又称甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第Ⅲ线测量（又称丁戊线）：指脾右缘到前正中线的距离，如脾右缘超过前正中线以“+”号表示，未超过以“-”号表示。
5.胆囊触诊 正常胆囊不能触及。胆囊增大时，在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触及。增大的胆囊呈梨形或卵圆形，张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌等。胆囊触痛检查方法：评估者将左手掌平放在被评估者右肋缘，拇指以中等力量勾压于右肋弓下缘与右腹直肌外缘交界处，然后嘱被评估者缓慢深吸气。如在深吸气过程中引起疼痛，或因疼痛而突然停止吸气，为胆囊触痛征，又称Murphy征阳性。
6.膀胱触诊 正常膀胱不能触及。膀胱胀大常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷等。
7.腹部肿块 腹部触及肿块可以是肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。触及肿块应分析其部位、大小、形态、质地，有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别肿块来源及其性质。如有显著压痛的肿块多为炎症性，恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平，且质地坚硬。
（三）叩诊
腹部叩诊可用于评估某些腹腔脏器的大小和有无叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿物等。腹部叩诊可采用直接和间接叩诊法，以间接叩诊法较为准确可靠。
1.腹部叩诊音 正常情况下腹部叩诊大部分区域呈鼓音，只有肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾等脏器极度增大，腹腔内有肿瘤或大量腹水时，可致鼓音范围缩小，病变部位呈浊音或实音；当胃肠道高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，鼓音范围明显增大，可出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。
2.腹水的叩诊
（1）评估方法：①被评估者取仰卧位，液体积于腹部两侧，该处叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上，叩诊呈鼓音。②被评估者取侧卧位，液体积于下部而肠管上浮，下部叩诊为浊音，上部呈鼓音。③如果腹水量少，可采取肘膝位，使脐部处于最低位，叩脐部，如该部由仰卧位的鼓音转为浊音，则提示有腹水可能。
（2）临床意义：腹腔内有游离液体超过1 000 mL时，改变体位可使腹部浊音区发生改变，这种现象称为移动性浊音，为诊断腹水的重要方法。腹水常见原因有肝硬化、结核性腹膜炎、心功能不全、肾病综合征、腹膜癌等。腹水应与卵巢巨大囊肿鉴别：①卵巢囊肿在仰卧位时，浊音区在腹中部，鼓音区在腹部两侧，系肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致。②卵巢囊肿浊音不呈移动性（图5-31）。
图5-31 腹水与卵巢巨大囊肿叩诊音的鉴别
3.肝脏叩诊
（1）肝界叩诊：
1）评估方法：确定肝上界时，嘱被评估者平卧，平静呼吸，采用间接叩诊法沿右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线由肺区向下叩向腹部。叩诊音由清音转为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界，此处相当于被肺覆盖的肝顶部。继续向下叩1～2肋间，则浊音转为实音，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。确定肝下界时，由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩，由鼓音转为浊音时即为肝下界。因肝下界与胃、结肠等空腔脏器重叠，很难叩准，故多用触诊法确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘要高出1～2 cm。若肝下缘明显增厚，则两者较为接近。
2）正常肝界：体型匀称者的正常肝脏（在右锁骨中线上）上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离称肝上下径，约为9～11 cm。在右腋中线上，上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，上界在第10肋间。矮胖体型者肝上下界可上移一个肋间，瘦长体型者则可下移一个肋间。
3）肝界异常的临床意义：①肝浊音界上移：可见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠等。②肝浊音界下移：可见于肺气肿、右侧张力性气胸等。③肝浊音界扩大：见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血、多囊肝等。④肝浊音界缩小：见于肝硬化、急性肝坏死和胃肠胀气等。⑤肝浊音界消失而代之以鼓音：多由于肝表面覆盖有气体所致，是急性胃肠道穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内、间位结肠（结肠位于肝和横膈之间）、全内脏转位等。
（2）肝区叩击痛：评估者左手掌平放于被评估者的肝区所在部位，右手握拳，以轻至中等力量叩击左手手背。正常人肝区无叩击痛。肝区叩击痛阳性者见于肝炎、肝脓肿、肝瘀血、肝癌等。
4.脾脏叩诊
（1）评估方法：宜采用轻叩法。①被评估者取右侧卧位或坐位，沿左腋中线进行叩诊。②由清音变为浊音时为脾上界。③再由浊音变为鼓音时为脾下界。④再由上、下界间的浊音区沿肋间向前、后叩，向前出现鼓音时为前缘，向后出现清音时为后缘。⑤上、下、前、后之间的区域为脾浊音区。
（2）正常脾界：正常脾浊音区在左腋中线上第9～11肋间，宽度约为4～7 cm，前方不超过左腋前线。
（3）脾浊音区的改变：①缩小或消失：见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。②脾浊音区明显扩大：见于伤寒、肝硬化、慢性粒细胞白血病等所致的脾大。
5.胃泡鼓音区 又称特劳伯（Traube）区，叩诊为半月形鼓音区，为胃内含气所致。其部位在左前胸下部，上界为肺下缘及膈，右界为肝左缘，左界为脾，下界为肋弓。正常情况下，鼓音区的大小既与胃内含气量的多少有关，也受邻近器官和组织的影响。胃扩张、幽门梗阻时，此鼓音区增大；肝、脾增大，心包积液，左侧胸腔积液时，该鼓音区缩小甚至消失。
6.肾脏叩击痛 主要用于评估肾脏病变。正常人脊肋角处无叩击痛。评估方法为被评估者取坐位或侧卧位，评估者用左手掌平放于脊肋角处，右手握拳以轻至中等的力量叩击左手背。脊肋角叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎等。
7.膀胱叩诊 当膀胱有尿液充盈时，可在耻骨联合上方叩得圆形浊音区。排尿或导尿后，则浊音区转为鼓音，借此可与女性妊娠子宫、卵巢囊肿等形成的浊音区相鉴别。
（四）听诊
1.肠鸣音 肠蠕动时，肠管内的气体和液体流动而产生一种断断续续的咕噜声（或称气过水声）称肠鸣音。正常情况下，肠鸣音约为4～5次/min，其音响及音调变异较大。通常选择右下腹部作为肠鸣音听诊部位，听诊时间至少1 min。
（1）肠鸣音活跃：肠鸣音10次/min以上，但音调不是特别高亢，称肠鸣音活跃。见于急性胃肠炎、胃肠道大出血或服用泻药后等所致的肠蠕动增加。
（2）肠鸣音亢进：肠鸣音次数增多且声音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属声，称肠鸣音亢进，为机械性肠梗阻的表现。
（3）肠鸣音减弱或消失：肠鸣音减弱是指肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才能听到一次；持续听诊3～5 min仍未听到肠鸣音，称肠鸣音消失。见于便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下、急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻等。
2.振水音 胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。被评估者取仰卧位，评估者将听诊器钟型体件放于上腹部，同时用冲击触诊法振动胃部，即可闻及气、液撞击的声音，亦可用耳直接听诊。正常人在餐后或进食较多液体时可出现振水音。空腹及餐后6～8 h以上仍有此音者，提示幽门梗阻或胃扩张。
3.血管杂音
（1）动脉性杂音：中腹部的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可在该部位触及搏动性包块，后者搏动减弱，下肢血压低于上肢血压，严重者触不到足背动脉搏动。左、右上腹部的收缩期杂音则常为肾动脉狭窄所致，可见于年轻的高血压患者。
（2）静脉性杂音：静脉杂音为一种连续的嗡鸣音，常出现于脐周或上腹部。若伴有严重的腹壁静脉曲张，则提示为门静脉高压时的侧支循环形成。常见腹部疾病的典型体征见表5-6。
表5-6 常见腹部疾病典型体征
