二、四肢评估

二、四肢评估

四肢及关节病变主要表现为疼痛、畸形、活动障碍或异常。评估主要以视诊和触诊相结合进行。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，活动不受限。

（一）形态异常

1.匙状甲　又称反甲，其特点为指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙带条纹。常见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣（图5-32）。

2.杵状指（趾）　手指或足趾末端增生、肥厚或增宽呈杵状膨大，指甲从根部到末端呈弓形隆起。其发生可能与肢端慢性缺氧、代谢障碍和中毒性损害有关，缺氧时肢端毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。临床常见于：①呼吸系统疾病：如支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌。②某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎。③营养障碍性疾病：如肝硬化。

图5-32　匙状甲

3.指关节变形　包括：①梭形关节：指关节呈梭形畸形，活动受限，重者手指及腕部向尺侧偏移，多为双侧性（图5-33）。见于类风湿性关节炎。②爪形手：掌指关节过伸，指间关节屈曲，骨间肌和大小鱼际萎缩，手呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩。

图5-33　梭形手

4.膝关节变形　膝关节红、肿、热、痛及运动障碍，多见于风湿性关节炎发作期、结核性或外伤性关节炎、痛风等。关节腔内积液时，触诊可出现浮髌现象。评估方法：被评估者平卧位，下肢伸直放松，评估者以一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节腔液集中于髌骨低面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有摩擦感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示中等量以上关节积液。

5.膝内、外翻畸形　正常人两脚并拢时，双膝和双踝可靠拢。如双膝靠拢时，双踝分离，呈“X”形，小腿向外偏斜，称膝外翻；如双踝可并拢而双膝分离，呈“O”形，小腿向内偏斜，称膝内翻。见于佝偻病（图5-34）。

6.足内、外翻畸形　①足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地，常见于脊髓灰质炎后遗症（图5-34）。②足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫骨前肌、胫骨后肌麻痹。

7.肌肉萎缩　为中枢或周围神经病变、肌炎或肢体失用所致的肢体肌肉组织的体积缩小。常见于脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、外伤性截瘫、周围神经损伤、多发性神经炎等。(https://www.daowen.com)

图5-34　膝内翻、膝外翻、足内翻畸形

8.下肢静脉曲张　表现为小腿静脉呈蚯蚓状弯曲、怒张，重者感腿部肿胀，局部皮肤颜色暗紫、色素沉着，可有下肢浅部溃疡。见于长期从事直立性工作或栓塞性静脉炎者。

（二）运动功能障碍

嘱被评估者做主动或被动运动，观察各关节的活动幅度。正常情况下各关节上、下肢活动幅度如下：

1.肩关节　前屈90°，后伸35°，肩胛骨不动的情况下外展可达90°，内收45°，旋转45°。

2.肘关节　屈135°～150°，伸10°，旋前80°～90°，旋后80°～90°。

3.腕关节　背伸30°～60°，掌屈50°～60°，外展30°～40°，内收25°～30°。

4.指关节　各指关节可伸直，屈可握拳。

5.髋关节　屈曲130°～140°，后伸可达15°～30°，外展30°～45°，内收20°～30°，外旋与内旋各为45°。

6.膝关节　屈曲120°～150°，伸5°～10°，内旋10°，外旋20°。

7.踝关节　背伸20°～30°，跖屈40°～50°，内、外翻各约30°。

上述各关节不能达到各自的活动幅度，即为关节运动受限。见于骨折、关节脱位、肌腱或软组织损伤。