常用利尿剂的种类有哪些？各有什么作用？

不同的利尿剂作用于肾小管部位不同，其作用机制也不同。目前用于心力衰竭治疗的利尿剂有四类。

第一类为髓袢利尿剂，也称强效利尿剂，代表药物为呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）、托拉塞米（特苏尼），三种均为临床常用药物。这三种利尿剂对K+代谢影响最大的为呋塞米，其次为布美他尼，托拉塞米相对影响较小。此类利尿剂可以抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收，使管腔液Na+、Cl-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，致渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，致Na+、Cl-及水排出增加。由于Na+重吸收减少，远端肾小管Na+浓度升高，促使Na+-K+、Na+-H+交换增加，K+、H+排出增多。它还可抑制近曲肾小管和远曲肾小管对Na+、Cl-的重吸收，促使远曲肾小管分泌K+。临床研究表明，髓袢利尿剂可使滤过Na+增加20%～40%，自由水清除率较高，除非患者肾功能严重受损（肌酐清除率＜5 mL/min），一般不会影响其利尿作用。布美他尼生物利用度优于其他髓袢利尿剂，一般0.5 mg布美他尼利尿作用相当于20 mg呋塞米。髓袢利尿剂有别于其他三类利尿剂在于：①不仅作用于肾小管髓袢，而且对肾小管其他各段均有作用；②由于它抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量增加，从而扩张肾小管，降低肾血管阻力，致肾血流量增加，尤其是肾皮质深部血流量增加，由于它使流经致密斑的Cl-减少，可减弱或阻断球-管反射，使肾小管血流量增加同时不降低肾小球滤过率，更增强其利尿作用，并可预防急性肾功能衰竭发生；③此类利尿剂呈明显剂量-效应关系，随着剂量的增加，利尿效果越明显；④除有利尿作用外还有扩张静脉、迅速增加静脉容量、降低肺毛细血管楔压的作用，有利于对急性左心衰竭、肺水肿的治疗。

第二类为噻嗪类利尿剂，也称中效利尿剂，代表药物为氢氯噻嗪、美托拉宗及吲达帕胺，临床常用氢氯噻嗪。此类药物可抑制远曲肾小管前段和近曲肾小管对氯化钠的重吸收，从而增加远曲肾小管和集合管的Na+-K+交换，使K+分泌增加，并能抑制磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收。由于此类药物使肾小管对Na+、水的重吸收减少，肾小管内压力升高，流经远曲肾小管的水和Na+增加，促使致密斑通过管—球反射使肾内肾素、血管紧张素分泌增加，致肾小管收缩，肾血流量下降，肾小球入球和出球小动脉收缩，肾小球滤过率也随之下降。因此此类药物利尿作用不如髓袢利尿剂。据研究，噻嗪类利尿剂仅使滤过Na+增加5%～10%，自由水排泄减少，当肾功能中度受损时（肌酐清除率＜30 mL/min），噻嗪类利尿剂丧失其利尿作用，此时应改用髓袢利尿剂。(https://www.daowen.com)

第三类利尿剂为保钾利尿剂，其结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争抑制剂，代表药物为螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利及依普利酮，临床常应用螺内酯。这类利尿剂作用于远曲肾小管和集合管的皮质段，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，使Na+、Cl-和水排泄增加，K+、Mg2+和H+排泄减少。由于此类利尿剂仅作用于远曲肾小管和集合管的皮质段，故利尿作用弱，为低效利尿剂，而且仅在体内存在醛固酮时才能发挥其利尿作用。

第四类利尿剂为血管升压素V2受体拮抗剂（非肽类AVP2受体拮抗剂），它可以升高血浆中Na+浓度，帮助多余的水分从尿中排出，增强肾脏处理水的能力。代表药物托伐普坦通过结合V2受体减少水的重吸收，不增加排钠，可用于治疗伴有低钠血症的心力衰竭，在多种多囊性肾病动物模型研究中，托伐普坦显示出良好疗效。

（王宝丽　罗英饰）