卫生服务获取障碍的定义与概念框架

1.卫生服务获取障碍概念界定

卫生服务获取障碍（barriers to health care）是卫生服务可及性（health care access）概念的延伸。目前被广泛认可的可及性理论及其模型主要分为两类。第一类是将可及性的关键落在“利用”这一结果上。Ronald Andersen首次明确提出可及性概念，将其定义为“利用服务”，并于1968年提出卫生服务利用行为模型。在安德森模型中，采用个人实际卫生服务的利用来测量卫生服务可及性。几十年来该模型不断更新完善，通常作为研究人们卫生服务利用情况、利用原因分析的理论模型。

第二类是将可及性理解为患者需要和卫生服务系统满足这些需要的能力之间的“适配程度”，即Penchansky和Thomas教授团队提出的可及性的概念，并认为卫生服务获取障碍是卫生服务可及性的反面，即不可及性，表示患者就医需求与医疗卫生服务系统供给不适配，是影响患者卫生服务利用的因素。这一概念不仅关注供方资源充足及其提供资源的能力情况，同时也衡量需方实际的需要与能否有效获得服务的满意度情况。

除了上述两类定义之外，还有学者将卫生服务获取障碍的定义与其可能产生的结果相关联，Furqan B.Irfan将卫生服务获取障碍定义为对“实现健康和幸福”造成障碍或负面影响的变量，突出障碍可能产生的不利结果。而J.Emilio Carrillo等进一步论证了这个观点，将卫生服务获取障碍理解为“人群接受卫生服务差异的决定因素”，强调在卫生服务利用中就医障碍这一中介因素的决定作用，把卫生服务获取障碍与不利的健康结果和健康差异联系起来，研究显示卫生服务获取障碍与筛查减少、就诊时间延迟、缺乏治疗有关，这些又会进一步导致健康结果不佳和人群中的健康差异。

Clement S等对卫生服务获取障碍的定义做了进一步补充。他指出，卫生服务获取障碍并不是针对一次就医与否的，而是存在于卫生服务利用的全过程中的。当个人实际寻求就医或接受治疗时，他们可能在就医的过程中中断服务，也可能参与卫生服务的积极性不足，如不遵循医嘱持续接受治疗、不配合检查等。因此，卫生服务获取障碍的概念不限于首次寻求卫生服务的过程。Bauer MS同样认为卫生服务利用客观结果不能很好地反映障碍的存在，即使患者正在接受卫生服务，他们仍然可能感知到未被测量的障碍。也就是说，患者即使利用了卫生服务也仍然可能存在服务障碍，他们的健康结果可能部分取决于他们如何在其特定的卫生服务系统中接受和处理特定的障碍。此外，不同群体可能具有不同类型的障碍特征。(https://www.daowen.com)

总结概括来说，卫生服务获取障碍是基于卫生服务可及性的理论，探讨人们在持续获得卫生服务的过程中所存在的负面因素，是影响卫生服务利用的中介因素，与不良健康结果相关联。本研究将卫生服务获取障碍定义为卫生服务可及性的反面，即患者就医需求与卫生服务系统供给不适配，存在于卫生服务获取的全过程。

2.卫生服务供需适配度模型

由Penchansky和Thomas两位学者提出的医疗卫生服务供需适配度模型在医疗卫生服务可及性研究领域颇具影响力，提供了将患者与卫生服务提供方联合起来测量卫生服务可及性的模型框架，被较为广泛地应用于卫生服务获取障碍的测量与归纳中。他们将患者和卫生服务系统之间“适配程度”分为五个维度，包括可得性（availability）、可接近性（accessibility）、可适应性（accommodation）、可负担性（affordability）及可接受性（accessibility），通过五个维度的适配情况综合反映卫生服务可及性的程度。该理论模型论证了可及性维度形成的基本原理，即可及性维度形成于供需适配的过程，构建了多层次的可及性概念维度。该多层次分类方式提供了分析供需不适配情况下产生的卫生服务获取障碍的框架，并且各构成维度与可及性概念具有内在逻辑性。

近年来，该模型也在不断地丰富与发展，学者Saurman于2016年进一步补充第6个维度“可感知性”（awareness），提示患者与服务提供方之间的有效沟通以及患者自身的健康意识应为提升卫生服务可及性、减少卫生服务障碍的关键因素之一。因此，本研究选用改良后的供需适配度模型，从供需不适配的6个维度构建卫生服务获取障碍概念模型，包括不可感知性、不可获得性、不可接近性、不可适应性、不可负担性、不可接受性，如图3-15所示。