多发性硬化
多发性硬化（MS）是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病。临床表现为反复发作的神经功能障碍，多次缓解—复发，病情每况愈下。病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑、视神经、视交叉。
一、病因和发病机制
多发性硬化是脱髓鞘疾病，病因和发病机制尚未完全了解。大量资料证明，MS可能与免疫功能紊乱、病毒感染、遗传易患性及环境因素等有关。
Poser对多发性硬化发病机制过程的假设为在遗传易患性的基础上，环境因子（病毒感染或其他环境因子）触发了异常免疫调节反应，通过血脑屏障的损伤导致本病。
发病机制未确定，一般认为可能的机制是患者早期患过某种病毒感染而致自身抗原改变，另外有的病毒具有与中枢神经髓鞘十分近似的抗原，这两者都可导致免疫识别错误而诱发自身免疫机制。
二、病理
主要病理特点是局灶性，多为位于脑室周围的散在脱髓鞘斑块，伴反应性胶质细胞增生，也可有轴突损伤。
三、临床表现
本病多发生于20～40岁，以急性或亚急性起病。病程长短不一，缓解和复发为本病的重要特征，另一部分患者症状呈持续性加重或阶梯样加重而无明显缓解过程。多发性硬化患者的体征多于症状是其重要的临床表现。按病变部位一般分为以下4型。
1.脊髓型
病变主要损及侧束和后束，由于病灶从脊髓中心向周围扩散，早期不累及脊髓视丘侧束及后根（髓内病灶），故无疼痛的主诉，也无束带感的主诉。当单个大的斑块或多个斑块融合时，可损及脊髓一侧或某一节段，则可出现半横贯性脊髓损害表现。患者常先诉背痛，继之下肢出现中枢性瘫痪，损害水平以下的深、浅感觉障碍，尿潴留和阳痿等。在颈髓后束损害时，患者过度前屈颈部时出现异常针刺样疼痛，是为Lhermitte征。还可有自发性短暂由某一局部向一侧或双侧躯干及肢体扩散的强直性痉挛和疼痛发作，称为强直性疼痛性痉挛发作。累及脊髓后索时，患者多出现双腿感觉丧失，脚像踩在棉花上，有的像踩在玻璃渣上，刺痛难忍。也可有下肢力弱、痉挛和大小便排出障碍，约有50%的女性、80%的男性出现性功能障碍。神经检查确定节段后，磁共振往往可以发现病灶。
2.视神经脊髓型
又称视神经脊髓炎、Devic病。近来因其病理改变与多发性硬化相同而被视为它的一种临床类型。病变主要累及视神经、视交叉和脊髓（颈段与胸段）。本型可以视神经、视交叉损害为首发症状，也可以脊髓损害为首发症状，两者可相距数月甚至数年。也有两者同时损害者。起病可急可缓，视神经损害者表现为眼球运动时疼痛，视力减退或全盲，视神经乳头正常或苍白，常为双眼损害。视交叉病变主要为视野缺损。视乳头炎患者除视力减退外，还有明显的视神经乳头水肿。脊髓损害表现同脊髓型。
3.脑干小脑型
脑干症状表现为眩晕、复视、眼球震颤、核间性眼肌麻痹、构音不清、假性延髓麻痹或延髓麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫。其中眼震及核间性眼肌麻痹是高度提示多发性硬化的两个重要体征。小脑症状表现可出现步态紊乱，走路时摇摇晃晃，蹒跚如醉酒样。患者手有细颤，取东西时，尤其是细小东西，或做精细动作显得笨拙。
4.大脑型
较少见。主要表现为偏瘫、双侧偏瘫、失语、癫痫发作、皮质盲，精神障碍常见的有情绪不稳定、不自主哭笑、多疑、木僵和智能减退等。由于多发性硬化病变的多灶特性，且不限于脊髓、大脑、小脑或脑干，故临床症状较复杂，混合型也不少见。
四、辅助检查
脑脊液细胞数，IgG指数和IgG指数寡克隆带，诱发电位和磁共振成像3项检查对MS的诊断具有重要意义。
1.脑脊液（CSF）检查
为MS临床诊断提供重要依据，为其他方法无法替代。
（1）CSF单核细胞数轻度增高或正常，一般在15×106/L以内，通常不超过50×106/L，超过此值排除MS。部分病例CSF蛋白轻度增高。
（2）IgG鞘内合成：是临床诊断MS的一项重要辅助指标。MS患者的IgG指数增高。
2.诱发电位
包括视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和体感诱发电位以及运动诱发电位，MS患者大多有一项或多项异常。
3.影像学检查
CT显示白质内多发性低密度灶，病灶主要分布在侧脑室周围。MRI是检测MS最有效的辅助诊断方法，阳性率可达36%～60%，明显优于CT，且能发现CT难于显示的小脑、脑干、脊髓内的脱髓鞘病灶。(https://www.daowen.com)
五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
主要根据临床表现进行诊断。
（1）以同时或先后相继出现两个以上互无联系的多源性脑、脊髓白质损害症状为主。
（2）病程迁延，有明显缓解—复发表现。病程在6个月以上且排除了与主要症状相关联的其他神经系统疾病。两次发作间隔至少1个月，每次持续24h以上。
（3）多见于青壮年，起病年龄多为10～50岁。
（4）已排除有关疾病如急性播散性脑脊髓炎和脑脊髓蛛网膜炎等。
（5）血和脑脊液免疫球蛋白有增高。
（6）视、听和体感诱发电位及MRI检查可显示早期异常。实验室检查对临床诊断有辅助意义。脑脊髓胶金试验呈麻痹曲线，华氏反应阴性；出现及γ-球蛋白增高；提示中枢神经系统的躯体感觉、视觉、听觉等传导通路上可能病变；头颅CT可见脑室周围有病变影像。
（二）鉴别诊断
临床上常需与多发性硬化鉴别诊断的疾病如下。
1.急性播散性脑脊髓炎
病前多有感染病史。起病急，常伴发热，头痛剧烈，并可有脊神经根性疼痛，弛缓性四肢瘫，意识障碍及脑膜刺激征阳性，无缓解—复发病程，视神经损害较少见。
2.脑干脑炎
急性或亚急性起病，多呈一组解剖部位相邻的脑神经核及神经长束损害表现，无视神经损害，并无缓解与复发。
3.脊髓肿瘤
慢性起病，症状进行性加重，腰椎穿刺奎氏试验不通畅，脑脊液蛋白明显升高，MRI可显示病变有占位效应。
六、治疗
尚无特效治疗。治疗原则为控制发作，阻止病情发展，对症支持治疗。
1.免疫抑制治疗
地塞米松5～10mg静脉滴注，每天1次，10～20次后可改为口服；硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d），分3次口服，可单独应用，也可与皮质激素联合应用；环磷酰胺200mg，隔日静脉注射，7～10次。免疫球蛋白0.4g/（kg·d）静脉滴注，连用3～5d。对复发—缓解型效果好。
2.血浆交换疗法
急性期可改善症状。
3.其他
地西泮对痛性痉挛有一定疗效。肢体瘫痪者可予物理和体育疗法。