（二十八）瘾疹
1.古今论治
瘾疹是皮肤出现红赤色或白色的疹块，以突然发作，痒而不痛，时隐时现，消退后不留任何痕迹为特征。多由营卫虚疏，外邪入侵；或饮食不当，脾胃湿热；或七情内伤，气血亏虚等因素所致。本病因其遇风易发，时隐时现，故称“瘾疹”“风隐疹”“风丹”等，俗称“风疹块”；如发生于眼睑、口唇等处，水肿特别明显，则称“游风”“赤白游风”。
本病在《素问·四时刺逆从论》称“隐轸”，曰“少阴有余皮痹隐轸”。《金匮要略》称“瘾疹”，《中风历节病脉证并治》篇说“邪气中经，则身痒而瘾疹”，并在《水气病脉证并治》篇中指出了本病的病因病机“脉浮而洪，洪则为气。风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒……”提出“汗出乃愈” 的治疗方法。隋代巢元方又把本病称为“风疒咅㿔”“丹轸”，对症状的描述和病因病机的阐发，都有所发展。《诸病源候论·风病诸候下》说：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生……”“邪气客于皮肤，复逢相折，则起风瘙隐轸。”同时还把瘾疹分为赤、白两种：“……由凉湿折于肌中之极热，热结成赤轸也……白疹者由风气折于肌中热，热与风相搏所为……”另外，在《小儿杂病诸候五》篇中又说：“……风入腠理，与血气相搏，结聚起相连成隐胗，风气止在腠理浮浅，其势微，故不肿不痛，但成隐胗搔痒耳。”指出了本病的病因病机不仅与风气有关，还与“阳气外虚”“血气”，与寒、湿、热邪等也有密切的关系。唐·孙思邈宗巢元方之论，但在症状描述上较为细腻，如《备急千金要方·隐轸》说：“……赤轸者忽起如蚊蚋啄，烦痒剧者，重沓垄起，搔之逐手起。又有白轸者也如此……”他又称本病为“风轸”“风屎”“风尸”，其列治方二十七首、灸法一种。这对后世诊治本病提供有益的资料。宋金元时期对本病的病因病机、症状、辨证等方面又有进一步的阐发。《三因极一病证方论·瘾疹证治》称白者为“婆膜”，赤者为“血风”，在辨证上强调“内则察其脏腑虚实，外则分其寒暑风湿”，认为：“心实热则痛，虚寒则痒。又阳明主肌肉，属胃与大肠，亦有冷热分痛痒，不可不审。”在本病的脏腑辨证方面作出了一定贡献。对本病的临床表现，不仅有主证的描述，而且记叙了憎恶、发热、心迷闷乱、口苦、咽干、眩晕、呕哕等兼证。《丹溪心法·斑疹》中提出“瘾疹多属脾”的见解，并谓：“发则多痒或不仁者，是兼风兼温之殊；色红者兼火化也。”综观宋金元时期的有关医学著作，尽管对本病的治疗仍限于疏风、散寒、清热等法，沿袭唐代，但对本病的认识有了明显的深化和发展。明·戴思恭以“发丹”命名本病。在病因方面，他在《证治要诀·发丹》中强调“皆因血热肌虚风邪所搏而发”，同时认为瘾疹“非特分寒热，亦兼备四气”。戴氏十分突出之处在于观察到本病与饮食的关系：有人一生不可食鸡及獐鱼动风等物，才食则丹随发，以此见得系是脾风，脾主一身之肌肉，藿香正气散乃治脾之药……此方屡试屡验。李梴《医学入门·斑疹》中，对瘾疹之名的含义作了较为全面的说明：“疹有头粒，或如粟米，或如蚊虫咬迹微红，或随出随没，或灸出红靥隐隐皮肤表分，欲出不出，但作搔痒，全无肿痛，名曰瘾疹。”薛己兼长各科，他在《外科发挥·癍疹》中，承历代医家的治疗经验，根据脉象不同，提出“消风”“祛风清热”“泻火”“解表攻里”等不同治法，为后世医家所沿用。他还专门记述了妇人瘾疹病案。王肯堂又称本病为“风瘾疹”，他在《证治准绳·疡医·瘾疹》中，虽然把“瘾疹”“疒咅㿔”与“痤疿”混为一谈，但也有其独到之处，如将赤疹、白疹分为血分、气分，曰“热搏于血分，其邪因并发于表则赤；若风湿搏于气分，则气液不行，因邪并发于表则白”。同时，他又把“二火（指君火、相火）郁发出血气之表”作为造成本病的原因之一，发前人所未发。又如，在所列方剂的主治中有关“卒风面目肿起”“瘾疹上攻头面赤肿瘙痒”“风瘾疹结肿攻冲，遍身发热”以及“风（瘾）疹入腹，身体重，舌强干燥”“瘾疹入腹亦能杀人” 等记载，不仅对瘾疹水肿有了明确的认识，而且继《医说》“疹子先自肠胃中出，然后发于表”之论点之后，指出了瘾疹由肌表入腹的另一变化趋势，这对全面认识本病是十分重要的。清代医家对瘾诊的病机分析、辨证更为细致，治疗方法也日益丰富。如祁坤《外科大成·瘾诊》提出“若风热内淫，血虚作痒者，又当凉血润燥”，补充了前贤的不足。顾世澄《疡医大全·斑疹》把阳明胃与大肠风热亢盛，内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理，并火乘金位者，归之为阳毒属表属里之证；对阴虚血热，阳虚血热，气血两虚而虚热郁盛者，认为是由于“三焦无根之火乘气血之虚而空发于上，怫郁于皮毛血脉之中”，归之为阴虚属里之证。所以他强调本病必须辨别阴阳虚实，其述阳疹曰“两阳合明，其火自盛，兼有食积，致生积热，故斑疹之因，必归过于胃与大肠也，火盛则血热而金燥……火聚胸中，肺受熏蒸，心火愈炽，或热极反兼风化，或客气鼓动内火，其病发于心肺二经”；其述阴疹曰：“脾肾之阴虚火甚，不能归经固脏，发越于上，而心肺受其熏灼；而病亦有因风致火，或因热极生风而发。”在治疗方面，提出阳疹“必先清散风热于表，疏导积热于内，表里和解，以救炎炎之势。如大便秘结，即宜利之”；阴疹“初则以宜清解，使其透发……次则察脉之大小虚实，脾胃之实与不实，大便之结与不结，或清补，或温补”。从上可见，顾氏论述本病，不仅有因外邪食积，也涉及气血和心、肺、胃、大肠、脾、肾等脏腑；病机上除风热怫郁皮腠血脉之外，还有热极生风、外邪鼓动内火诸方面；辨证治疗也面面俱到，可谓集其大成者。此外，关于“赤白游风”，清·许克昌《外科证治全书·发无定处证》指出其症状是：“肌肤初起霞晕，由小渐大，浮肿成片，或高累如粟，发热痛痒相兼，游走无定，赤曰赤游风，白曰白游风，白属气，赤属血。”而其前的《薛立斋医案·外科枢要》也有“赤白游风”的记载，症状描述虽然不详，但病机分析较为透彻：“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密，风热相搏；或寒闭腠理，内热怫郁；或阴虚火动，外邪所乘；或肝火风热、血热……”治疗随病机不同而各遣其方，如风热用小柴胡汤加防风、连翘；血热用四物汤加柴胡、山栀、丹皮；风热相搏用荆防败毒散；内热外寒用加味羌活散；胃气虚弱用补中益气汤加羌活、防风及消风散；血虚用加味逍遥散；阴虚用逍遥散、六味丸；肝肾虚热用六味丸；等等。
西医的某些变态反应性疾病，如荨麻疹、血管神经性水肿等可参考本篇内容进行辨证治疗。
【病因病机】据历代医家所述，结合近代对本病的认识，本病的病因病机主要与“风”（内风、外风）有关，具体可归纳为如下几个方面：①邪搏肌肤。由营卫虚疏，迎风受邪，客于肌腠所致。而风与寒、湿、热邪又常相兼侵袭人体，搏于肌肤腠理之间，淫气妄行，外发皮表，遂为本病。风邪善行而数变，故本病也每具有来去倏忽的特点。此外，在病机上尚有风热搏于血分及风寒搏于气分而并发于表的不同，所以临床又有赤疹、白疹之别。至如鼻闻花粉等特异气味而发者，由肺气壅遏，营卫不和之故。②胃肠积热。膏粱厚味，嗜酒，或食鱼、虾、螃蟹等荤腥动风之品，致风湿热内蕴肠胃，肺受熏蒸，内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理，发为瘾疹。《证治要诀·发丹》所云“才食则丹随发”，即此之谓。另有便秘不通，阳明胃肠积热动风，逆于肌肤，亦可致生本病。③血热动风。禀赋不足，肾阴虚弱，虚火内甚，熏灼心肺；或情志所动及劳动心神，引动心火。心主血脉，营血受火炎灼而热，血热动风见于肌表而为隐隐疹块，抑或肝气郁滞，日久化火，遂致血热生风，发在肌表而为本病。此即《疡医大全·斑疹》“热极生风而发”之谓。④气血虚弱。有素体亏虚，气血不足者，气虚则卫外不固，易罹外邪侵袭而发病，正如巢元方所云“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉与热并则生疒咅瘰”。血虚则可生风，且肌腠失于濡养，营卫乖和，亦易受邪而患本病。综上所述，本病的病因是多方面的，且是互相联系的，病位虽然主要在肌表，但实与气血及心、肺、脾、胃、肠、肝、肾等脏腑有密切关系。在发病方面，则以内外诸因结合为多。同时，本病日久不愈，常致与血结而成瘀，以致缠绵不休，在临证时应加以注意。
【诊断与鉴别诊断】诊断：瘾疹的诊断，大致可分为急性和慢性两大类。男性、女性、年长、年幼均可发生，不拘季节，疹可见于全身任何部位。以下两点有助于诊断：①大多有较明显的诱发因素，如迎风受邪，饮食、情志、便秘、特异气味刺激等等。②具有特征性的临床表现：急性瘾疹常突然发生，消退也快，疹块大小不等，但痒不痛，瘙痒难忍，搔之随手起，渐渐增大，相融成片，此起彼伏，消退后不遗留痕迹；疹块有赤白之分，赤者常伴有灼热感；急性瘾疹病期较短。慢性瘾疹，其疹块特点与急性者同，但病期较长，时隐时现，缠绵连年。慢性瘾疹有的可无明显的诱发因素。鉴别诊断：本病应与麻疹鉴别。麻疹初起可见寒热，咳嗽流涕，多泪多眵，疹子以红色细疹、按之退色、微高出皮肤为特点，是儿科常见病。其皮疹多先见于口腔及耳后，继及面部、胸部，逐渐分布于全身，无明显痒痛感，3天左右出齐。本病无咳嗽流涕，其疹搔痒，呈大小不等的块状，每相融成片，“随出随没，没而复出”，亦与之有别；麻疹皮疹退后，在短期内皮肤上留有棕色斑痕，并有细微脱屑，而本病疹退无斑痕和脱屑。麻疹是传染时气所得，因感受风热疫毒之邪，蕴于手足太阴、阳明二经所发；而瘾疹并非感受时气疫毒，故不传染。
【辨证论治】瘾疹有实证、虚证、虚实夹杂等不同，虚证在慢性瘾疹中较为多见。临床一辨诱发因素：瘾疹发病有许多诱因，如迎风或汗出当风，饮食不慎，遇寒受热，疲劳，情志波动，随月经而发，某些特异气味刺激等。应弄清引起本病的诱因。二辨新久及疹色：瘾疹初发者，以外邪、饮食引起属实证者多，治当驱邪为先；反复发作，或病久缠绵不愈者，或由外邪引动内火，或由阴虚火旺，血热而兼风化，或气虚而卫外不固，或血虚生风等，属虚实夹杂或虚证者多。此外，还须注意疹块色泽，疹色白者，属寒、属气分；疹色赤者，属热、属血分；疹有水疱者，属湿等。三辨辨析兼证：本病证候虽有不同，但疹块发作情况大致类同，因此，临床辨证关键是对伴随症进行辨析。如兼有腹痛、便秘或腹泻等症者，多属胃肠湿热证；兼有心神不安，心悸易惊、口舌生疮等症者，多属心经郁热；兼有腰酸遗泄、月经不调或经前发疹者，多属肾亏冲任不和；疲劳则发，兼有神倦乏力、头晕面色少华者，多属气血两虚；等等。所以不仅要注意疹块的情况，而且要详尽地收集全身症状，方能进行正确的辨证论治。其证候：①风邪袭表，治宜疏风解肌，调和营卫。风热者兼以清热凉血，风寒者兼以散寒，风湿者兼以胜湿；方药风寒用荆防败毒散，风热者用消风清热饮，风湿者用祛风胜湿汤为主方，缓解期用固卫御风汤（黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、生姜、大枣、赤芍、乌梅、五味子）。②胃肠湿热，治宜清热利湿祛风；方药当归拈痛汤加减。③心肺郁热，治宜养心安神，滋阴清火，泻肺化痰；方药天王补心丹为主。④肾虚内热，治宜滋肾泻火，凉血熄风，补肾养血，调摄冲任；方药知柏地黄丸为主方。⑤肝火内炽，治宜清肝泻火，凉血熄风；方药：可用龙胆泻肝汤。⑥气血两虚，治宜补气养血；方药用八珍汤加减。
【转归预后与预防护理】根据发病性质及病程不同，本病可分为急性和慢性两种。急性瘾疹，发病急骤，多由外邪饮食诱发，经过治疗可以缓解。慢性瘾疹，原因复杂，也可由急性瘾疹转化而成，经常反复发作或者缠绵不愈。本病预后良好，但是，若瘾疹突然出现喘息痰鸣，面色紫赤，手足不温者，可顷刻危及生命，必须采取综合措施，积极抢救，可用《金匮·杂疗方》还魂汤（麻黄、杏仁、甘草）治疗急性喉头水肿，壅塞气窒者，有缓解之功。预防及护理，注意避免接触诱发因素。凡因接触某种食物、某种特异气味等容易引起发疹者，应注意避免接触之。注意四时气候变化，适时调摄寒温，避免感受外邪，预防本病发作。加强锻炼，增强体质。进行预防性的治疗。特别是慢性瘾疹，在缓解期间要坚持治疗，调整阴阳，恢复脏腑正常功能，可望减少、减轻或阻止发作。
2.锦秘良方
1）方药组成：炙黄芪30g，防风15g，荆芥15g，白芍20g，桂枝10g，白术15g，苍术15g，浮萍12g，蝉蜕9g，羌活12g，独活12g，黄芩6g，赤芍15g，茯苓15g，苦参10g，金银花30g，连翘15g，蒲公英24g，地肤子15g，威灵仙15g，山楂15g，甘草10g。
2）临证加减：①辨证加减 若风寒袭表者加川芎15g，生姜15g；若风热犯表者加桑叶12g，薄荷9g（后下）；若风湿侵表者加陈皮15g，薏苡仁25g，白鲜皮12g；若胃肠实热者加葛根15g，茵陈15g，泽泻15g，人参15g（先煎）；若心肺郁热者加丹参20g，玄参15g，麦冬15g；若肾虚内热者加知母15g，黄柏12g；若肝火内炽者加龙胆草15g，山栀子9g，生地25g；若气血两虚者加人参15g（先煎），当归15g，白蒺藜12g。②症状加减 若口渴心烦者加生石膏35g（先煎），知母15g；若大便秘结者加大黄10g（后下），生地45g；若呕吐者加法半夏12g，生姜15g；若腹痛者加木香9g（后下），乌药12g，元胡索15g，白芍20g；若新感寒邪者加姜皮9g，陈皮12g；若口舌糜烂者加淡竹叶9g，通草6g；若胸闷心烦，喘息者加麻黄6g，杏仁9g，生石膏35g，葶苈子9g，大枣12g。③靶点加减 抗过敏作用药选用乌梅、地龙、紫河车、黄芪、汉防己、珍珠、牡丹皮、石韦、甘草、麻黄、秦艽、柴胡、蛇蜕、苍术、夜交藤、白蒺藜、人参、浮萍、徐长卿、蝉蜕、薄荷、荆芥、山栀子、蚕沙、白鲜皮。对抵抗力免疫力有增强作用药选用人参、黄芪、紫河车、南五加皮、淫羊藿、鱼腥草、桑枝。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎饭前服；7天为1个疗程，服1～2个疗程。然后将汤剂改为散剂，每次6g，每日3次饭前服；14天为1个疗程，服2～4个疗程。
4）按语：瘾疹是皮肤出现红赤色或白色的疹块，以突然发作，痒而不痛，时隐时现，消退后不留任何痕迹为特征。多由营卫虚疏，外邪入侵；或饮食不当，脾胃湿热；或七情内伤，气血亏虚等因素所致。本病因其遇风易发，时隐时现，故称“瘾疹”“风隐诊”“风丹”等，俗称“风疹块”；如发生于眼睑、口唇等处，水肿特别明显，则称“游风”“赤白游风”。西医的某些变态反应性疾病，如荨麻疹、血管神经性水肿等可参考本篇内容进行辨证治疗。
病因病机：本病的病因病机主要与“风”（内风、外风）有关，归纳如下：①邪搏肌肤；②胃肠积热；③血热动风；④气血虚弱。综上所述，本病病因是多方面的，且是互相联系的，病位虽然主要在肌表，但实与气血及心、肺、脾、胃、肠、肝、肾等脏腑有密切关系。在发病方面，则以内外诸因结合为多。日久不愈，常致与血结而成瘀，以致缠绵不休。
诊断与鉴别诊断：瘾疹的诊断，分为急性和慢性两类。大多有明显的诱发因素，具有特征性的临床表现。本病应与麻疹鉴别。
辨证论治：瘾疹有实证、虚证、虚实夹杂等不同，虚证在慢性瘾疹中较为多见。一辨诱发因素，二辨新久及疹色，三辨析兼证。其证候：①风邪袭表；②胃肠湿热；③心肺郁热；④肾虚内热；⑤肝火内炽；⑥气血两虚。
方药分析：炙黄芪、防风、荆芥益气御风散邪为君药；白芍、桂枝健脾通阳，白术、苍术燥湿，浮萍、蝉蜕清热，共为臣药；羌活、独活散寒，黄芩、赤芍凉血清热，茯苓、苦参祛湿，金银花、连翘、蒲公英清热解毒，地肤子、威灵仙、山楂祛风止痒，共为佐药；甘草调和诸药为使药。诸药配伍，共奏益气祛风，通阳燥湿，清热凉血，解毒止痒之功效。
瘾疹由内风或外风所引起，治以祛风为首。若以外风为主，治以散风，挟寒、热、湿邪，分别处理；内风为主者，胃肠湿热，治以清利胃肠；心肺郁热，治以清心泻肺凉血；肾虚内热，治以滋阴降火熄风；肝火内炽，治以泻肝清热；气血两虚，治以补气养血等。临床应用锦秘良方时，要进行辨证加减、症状加减、靶点加减，方能取得较好的疗效。