（二十七）头痛
1.古今论治
头痛是临床常见的症状之一，本篇所论述的头痛，是指外感或内伤杂病以头痛为主证者。凡风寒湿热之邪外袭，或痰浊、瘀血阻滞，致使经气逆上；或肝阳上扰清空；或气虚清阳不升；血虚脑髓失养等均可引起头痛。头痛剧烈，经久不愈，呈发作性者，又称作“头风”。
头痛一证，首载于《内经》。如《素问·奇病论》云：“帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之，名曰何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者，以脑为主，脑逆，故令头痛、齿亦痛，病名曰厥逆。”《素问·五脏生成论》云：“头痛癫疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。”《灵枢·经脉篇》云：“膀胱足太阳也；是动则病冲头痛，目似脱项如拔……”《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”究其病因，不外外感、内伤两端，或风寒外袭，或下虚上实，或肠胃功能失调，致使经气逆上，干于清道，不得运行，壅遏而作痛。《内经》这些论述，奠定了头痛证治的理论基础。汉·张仲景《伤寒论》中，论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛之见证，诚以三阳经脉俱上头，厥阴经脉亦会于癫，是以邪客诸经，循经上逆，头痛作矣。因其证候各异，故治法亦殊，如治太阳头痛，用辛温之剂以发散风寒；治“伤寒不大便六七日，头痛有热者”，予承气汤以通下；治厥阴病，“干呕，吐涎沫，头痛者”，用吴茱萸温散厥阴寒邪，以降浊阴。对症发药，充满了辨证论治的精神。隋·巢元方《诸病源候论·鬲痰风厥头痛候》云：“鬲痰者，谓痰水在于胸鬲之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛，或数岁不已，久连脑痛，故云鬲痰风厥头痛，若手足寒冷至节即死。”认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛，甚为可贵。唐·孙思邈《千金方·头面风第八》载列古代用治头痛的部分效方，其中如治头风用“头风散”（附子、盐）摩顶的外治法，对后人颇有启迪。宋·陈无择《三因极一病证方论·头痛证治》论述了真头痛的成因，并指出治头痛当详审三因：“头者诸阳之首……凡头痛者，乃足太阳受病，上连风府，眉角而痛者，皆可药愈。或上穿风府，陷入于泥丸宫而痛者，是为真头痛，不可以药愈，夕发旦死，旦发夕死，责在根气先绝也。原其所因，有中风寒暑湿而疼者，有气血食饮厥而疼者，有五脏气郁厥而疼者，治之之法，当先审其三因，三因既明，则所施无不切中。”其“治伤风寒生冷，及气虚痰厥，头疼如破”，用芎辛汤（附子、乌头、天南星、干姜、甘草、川芎、细辛）；治头风用雄黄圆（明雄黄、川乌头），辅以搐鼻药（荜茇、良姜、白芷、细辛），立方遣药，均有参考价值。严用和《济生方·头痛论治》曰：“凡头痛者，血气俱虚，风、寒、暑、湿之邪伤于阳经，复留不去者，名曰厥头痛。盖厥者逆也，逆壅而冲于头也。……又有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛。”其对病因之推究，堪称妥当。严氏盛赞“蝎附丸治气虚气攻头痛尤合”，以其“用附子取其助阳以扶虚，钟乳取其补阳以镇坠，全蝎取其钻锥之义，葱涎则取通行其气，汤使用以椒盐，盖椒能下达，盐能引用，使虚气归于其下，对证用之，无不作效者矣”。这一温经止痛，辅以虫蚁搜剔的方法，为后世医家所取法。金元时期，李东垣将头痛分为内伤头痛和外感头痛，他在《内经》六经和《伤寒论》对头痛证治的基础上，补充了太阴头痛和少阴头痛，这一分经用药的方法，对后世影响很深。《兰室秘藏·头痛门》云：“太阳头痛，恶风脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰……苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴三阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之。”又云：“血虚头痛，当归、川芎为主；气虚头痛，人参、黄芪为主；气血俱虚头痛，调中益气汤加川芎、蔓荆子、细辛，其效如神。白术半夏天麻汤，治痰厥头痛药也；清空膏，乃风湿热头痛药也；羌活附子汤，治厥阴头痛药也。……洁古曰：此厥阴太阴合病，名曰风痰，以局方玉壶丸治之……”条分缕析，对辨证用药，很有参考价值。朱丹溪《丹溪心法·头痛》，除沿用东垣之说外，并指出：“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”亦系经验有得之言。明·王肯堂对头痛的病因病机颇多阐发，《证治准绳·头痛》云：“头象天，三阳六府清阳之气，皆会于此；三阴五藏精华之血，亦皆注于此。于是天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之逆，皆能相害；或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，因与其气相薄，郁而成热则脉满，满则痛。”张景岳《景岳全书·头痛》云：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里，盖暂痛者必因邪气，久病者必兼元气。以暂痛言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内者，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发；或以阳胜者，微热则发；或以水亏于下，而虚火乘之则发；或以阳虚于上，而阴寒胜之则发。”指出：“暂痛者，当重邪气；久病者，当重元气，此固其大纲也；然亦有暂痛而虚者，久痛而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”立论精当，示人以规矩。李中梓《医宗必读·头痛》简明地描述了本证的不同证候：“因风痛者，抽掣恶风；因热痛者，烦心恶热；因湿痛者，头痛而天阴转甚；因痰痛者，昏重而欲吐不休；因寒痛者，绌急而恶寒战栗；气虚疼痛者，恶劳动，其脉大；血虚痛者，善惊惕，其脉芤。”李氏还阐明了头痛用风药的机理：“头痛自有多因，而古方每用方药者何也？高巅之上，唯风可到，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也，在风寒湿者，固卫正用；即虚与热亦假引经。”清代叶天士对头痛的证治积累了丰富的经验，《临证指南医案·头痛》邹时乘按：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆为阳气窒塞，浊邪得以上据，厥阴风火，乃能逆上作痛。故头痛一症，皆由清阳不升，火风乘虚上入所致。观先生于头痛治法，亦不外此。如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主；如火风变动，与暑风邪气上郁而为头痛者，用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆、山栀等，辛散轻清为主；如阴虚阳越而为头痛者，用仲景复脉汤、甘麦大枣法，加胶、芍、牡蛎，镇摄益虚、和阳熄风为主；如厥阳风木上触，兼内风而为头痛者，用首乌、柏仁、穞豆、甘菊、生芍、杞子等，熄肝风、滋肾液为主。”药随证转，值得效法。综上所述，祖国医学对头痛的证治，自《内经》以来，历代有发展，其内容日趋丰富完整。
中医的头痛可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。内科常见之头痛，可见于传染性及感染性发热之疾病、高血压、颅内疾病、神经官能症、偏头痛等疾病中。
【病因病机】头为“诸阳之会”“清阳之府”，五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，若气血充盈，阴阳升降如常，外无非时之感，焉有头痛之疾。若六淫之邪外袭，或直犯清空，或循经络上干；或痰浊、瘀血痹阻经脉，致使经气壅遏不行；或气虚清阳不升；或血虚经脉失养；或肾阴不足，肝阳偏亢；或情志怫郁，郁而化火，均可导致头痛的发生。其病因虽多，约之不出外感、内伤两端，兹分述如下。①六淫外袭。起居不慎，风寒湿热之邪外袭，均可导致头痛。《素问·太阴阳明论》云“伤于风者，上先受之”，故头痛以风邪所致者，最为多见。且风为百病之长，多夹时气为患，若风寒袭表，寒凝血涩，则头痛而恶寒战栗；风热上犯清空，则头痛而身热烦心；风湿袭表，上蒙清阳，则头痛而重。若湿邪中阻，清阳不升，浊阴不降，亦可引起头痛。②内伤不足。“脑为髓之海”，主要依赖肝肾精血及脾胃运化水谷精微、输布气血以濡养，故内伤头痛，其发病与肝、脾、肾三脏有密切关系。困于肝者，或肝阴不足，肝阳偏亢；或肝气郁滞、久郁化火，上扰清空而为头痛。因于脾者，或脾虚生化无权，气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养而致头痛；或脾失健运，痰浊内生，以致清阳不升，浊阴不降而发生头痛。因于肾者，多由房劳过度，耗损肾精，以致髓海空虚，或肾阳衰微，寒从内生，清阳失旷；或肾阴不足，水不涵木，风阳上扰而致头痛。凡头痛经久不愈，其痛如锥如刺者，则因久病入络，血瘀络痹之故。此外，外伤跌仆，络脉瘀阻，不通则痛，亦可发生头痛。
【诊断与鉴别诊断】诊断：头痛的诊断，是以头痛为主要症状者，即可诊断。头痛的部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛的发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时、数周，甚则长期疼痛不已。外感头痛者多有起居不慎，感受外邪；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。鉴别与诊断：其须与眩晕鉴别，因为头痛与眩晕可单独出现，也可同时发生，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两个方面；眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。
【辨证论治】一辨头痛之属外感或内伤。外感头痛，起病较急，常伴有外邪束表或犯肺的症状，应区别风、寒、湿、热之不同。林珮琴《类证治裁·头痛》云：“因风者恶风，因寒者恶寒，因湿者头重……因火者齿痛，因郁热者烦心，因伏暑者口干。”内伤头痛，其痛反复发作，时轻时重，应分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。气虚者脉大，血虚者脉芤，肾虚者腰膝酸软，肝阳亢者筋惕肢麻，痰浊者头眩恶心，瘀血者痛如锥刺。二辨头痛的所属部位。头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于脏腑经络受邪之不同，头痛的部位亦异。大抵太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系。明乎此，则循经用药，可奏事半功倍之效。外感头痛 ①风寒头痛，治宜疏风散寒；方药用川芎茶调散化裁。②风热头痛，治宜祛风清热；方药用芎芷石膏汤化裁。③风湿头痛，治宜祛风胜湿；方药用羌活胜湿汤化裁。内伤头痛 ①肝阳头痛，治宜平肝潜阳；方药用天麻钩藤饮化裁。②气虚头痛，治宜益气升清；方药用顺气和中汤化裁。③血虚头痛，治宜滋阴养血；方药以加味四物汤为主。④肾虚头痛，治宜补肾填精；方药用大补元煎化裁。⑤痰浊头痛，治宜化痰降逆；方药以半夏白术天麻汤为主方。⑥瘀血头痛，治法活血化瘀；方药用通窍活血汤。
【转归预后与预防护理】凡外感头痛，表解则痛势逐渐减轻，乃至消失；亦有表虽解，而经脉气血失和，疼痛延续，久成慢性，遇外邪侵袭，头痛反复发作。内伤头痛，为肝阳头痛，或肾虚头痛，予平肝潜阳或填补精髓之剂，头痛可逐渐至愈。至于痰浊、瘀血头痛，用化痰降逆、活血化瘀之剂，亦易奏效。凡头痛经久不愈入络，多夹瘀滞；偏头痛屡发不愈，可引起同侧目疾，或两目俱损。预防护理方面，外感头痛由外邪侵袭所致，故平时生活应有规律，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。肝阳所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，要适当调剂休息时间。此证护理，凡头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不要过强。因肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。风寒头痛剧烈者，可用盐炒附子包在纱布内，频擦痛处，外出时戴帽，避免风寒外袭。头痛者，宜禁烟酒。因肝阳上亢者，禁食公鸡、猪头肉、螃蟹、虾，以免动风而使病情加重。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。
2.锦秘良方
1）方药组成：川芎24g，菊花12g，白芍24g，炙黄芪35g，天麻15g，荆芥24g，防风9g，薄荷25g，山栀子6g，当归6g，生地15g，白术15g，人参15g（先煎），石决明25g（先煎），钩藤10g（后下），黄芩12g，厚朴6g，山萸肉9g，茯苓15g，赤芍15g，白芷12g，羌活12g，细辛6g，甘草12g。清茶为引。
2）临证加减：①辨证加减 若风寒头痛者加吴茱萸6g；若发热头痛者加生石膏35g（先煎），黄芩12g；若风湿头痛者加独活12g，蔓荆子15g；若肝阳头痛者加牛膝15g，茯神12g；若气虚头痛者加升麻6g，柴胡6g；若血虚头痛者加熟地15g，丹参15g；若肾虚头痛者加山药15g，杜仲12g；若痰浊头痛者加法半夏10g，生姜15g；若瘀血头痛者加桃仁10g，红花10g。②症状加减 若巅顶疼痛，甚则四肢厥冷者加藁本12g；若足寒气逆，头痛，背冷，脉沉细者加麻黄6g，制附子6g；若头痛如雷鸣，头面起核或肿痛红赤，名“雷头风”者加蒲公英25g，金银花35g，连翘15g；若恶心呕吐者加半夏10g，陈皮15g，竹茹6g；若胸闷不舒者加藿香15g；若纳呆者加加麦芽6g，神曲6g；若小便短少者加薏苡仁25g；若头痛而胀，身热心烦，口渴胸闷者加藿香15g，佩兰12g，荷叶6g；若头痛剧烈，口苦目赤，小溲色黄者加栀子6g；若头痛并见耳鸣，腰膝酸软及五心烦热者加牡蛎25g（先煎），女贞子15g；若头痛畏寒，面色㿠白，四肢不温，舌淡，脉沉细者加鹿茸3g（先煎）制附子6g；若胸脘满闷，纳呆者加厚朴10g，枳壳9g；若口苦、舌苔黄浊、大便不畅者加黄连6g，枳壳9g，竹茹6g；若头痛甚者加全蝎5g，蜈蚣2条，地龙10g。③靶点加减 镇痛药选用延胡索、细辛、桂枝、汉防己、白芷、吴茱萸、蔓荆子、藁本、薄荷、豨莶草、臭梧桐、南五加皮、怀牛膝、独活、威灵仙、王不留行、制香附、郁金、秦皮、白屈菜、檀香、鸡血藤、九香虫、仙茅、丝瓜络。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服；7天为1个疗程，服1～2个疗程。
4）按语：头痛是指外感或内伤杂病以头痛为主证者。中医的头痛可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。
病因病机：其病因病机不出外感、内伤两端。①六淫外袭；②内伤不足。此外，外伤跌仆，络脉瘀阻，不通则痛，亦可发生头痛。
诊断与鉴别诊断：头痛的诊断，是以头痛为主要症状者，即可诊断。头痛可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。其需与眩晕鉴别。
辨证论治：一辨头痛之属外感或内伤，二辨头痛的所属部位。外感头痛有风寒头痛，风热头痛，风湿头痛。内伤头痛有肝阳头痛，气虚头痛，血虚头痛，肾虚头痛，痰浊头痛，瘀血头痛。
方药分析：川芎祛风活血，为治诸经头痛要药，主中风入脑头痛，菊花清热，白芍养阴补血，炙黄芪益气健脾，天麻平肝熄风，共奏益气养血，疏风清热，活血熄风，止痛之功为君药；荆芥、防风祛风，薄荷、山栀子清热，当归、生地补血，白术、人参补气，石决明、钩藤潜阳熄风，共为臣药；黄芩清热，厚朴化湿，山萸肉填精，茯苓化痰，赤芍活血，白芷善治阳明经头痛，羌活善治太阳经头痛，细辛善治少阴经头痛，均可祛风止痛，共为佐药；甘草益气和中，调和诸药，为使药。清茶为引，清上降下，上清头目，制约风药过于温燥与升散。诸药配伍，共奏扶正以疏风止痛之效。
临证治疗头痛时，因外感头痛多属实证祛邪为主，风者疏，寒者散，湿者化，热者清。因风须风药驱风散邪；若寒、湿、热邪亦可用风药引经。内伤头痛多属虚证，治以扶正为主，风阳上扰则熄风潜阳，气虚则益气升清，血虚则养阴补血，肾虚则益肾填精。至于痰浊、瘀血所致头痛，属本虚标实，或先祛其实，或扶正祛邪兼顾，当因证制宜。吾治疗头痛，是在良方基础上，进行辨证加减，症状加减，靶点加减，取得了较好的效果。