辅助生殖实验室环境卫生学监测
医院的感染控制是实施各项医疗操作的基础条件之一,辅助生殖实验室内包含的层流洁净区域也是院内感染控制的要害部门,在生殖医学科辅助生殖实验室的新建的相关房舍投入使用之前有必要对其进行环境卫生学的检测,通过后方可进行正常使用。
每年应根据实际情况和相关规定提前制订环境卫生学监测(包括空气、物表及手卫生)计划,确保实验质量,避免院内感染的发生:洁净区域每季度应至少进行一次监测,或者随时根据需求进行临时检测,为保证实验室环境卫生学监测数据的准确性和可信度需确保根据制定的监测计划严格执行,包含胚胎培养室环境卫生学监测计划(表3.5)、IUI精液处理室环境卫生学监测计划(表3.6)、IVF精液处理室环境卫生学监测计划(表3.7)及实验室工作人员手卫生监测计划(表3.8)。
1.实验场所空气监测方法:《医院空气净化管理规范》(WS/T368-2012)规定手术部(室)、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室等洁净场所需进行空气净化效果的监测,实验室区域也属于净化场所,因此也采用以上规则,对实验室重点区域进行空气净化效果的监测,包括IUI精液处理室、IVF处理室与胚胎培养室,并按I类场所要求进行管理,具体原则为:
(1)在新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测。
(2)根据洁净房间总数,合理安排每次监测的房间数量,保证每个洁净房间能每年至少监测一次。
(3)遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测。
(4)采用平板暴露法(图3.26):即沉降法检测空气中的细菌浓度,用直径9cm培养皿在空气中暴露一定的时间,盖好培养皿后经过培养得出的菌落数,代表空气中可以沉降下来的细菌数。
图3.26 平板暴露法
(5)洁净区域(I类环境)静态空气监测方法步骤:
①采样时间:洁净房间清洁并擦拭消毒后,使净化空调系统达到自净时间(I级洁净丢术室和洁净辅助用房监测前,系统已运行15min,其他洁净房间应已运行40min)并处于开启状态,然后进行测试,室内应无工作人员。
②准备物品:直径为9cm的普通营养琼脂平板。
③监测人员要求:穿洁净服,戴帽子口罩,手卫生。动作要轻,避免产生二次污染。
④布点顺序:放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始布置,依次向外,最后人员撤出。每间房间也是从房间最靠里的点开始布置,最后布置门附近的点,然后人员撤出。收培养皿的顺序相反,从最外面的房间开始收,每间房间从门附近的培养皿开始收。
⑤培养应必须设2次空白对照。第1次对照:为培养皿对照,每监测批次中取1个培养皿做对比试验,培养皿不打开直接培养,用于检测培养皿是否合格。第2次对照:为操作过程对照,每室或每区取1个对照皿,对操作过程做对照试验,模拟微生物检测操作过程,但培养皿打开后应立即封盖,用于检测培养操作过程是否合格。注意:两次对照结果都必须为阴性。整个操作应符合无菌操作的要求。
⑥布点高度:不高于地面0.8m的任意高度上,若有固定设备、仪器(如手术床等),可放置在设备上。
⑦布点位置及数量(图3.27):测试皿、对照皿在洁净间内均匀布置;Ⅰ级洁净区域和洁净辅助用房局部百级区,双对角线布至少5点,Ⅰ级洁净区域周边区每边内2点,四边共计8点。
周边区定义:百级——手术台两侧边至少各外推0.9m,两端至少各外推0.4m的区域;千级——手术台两侧边至少各外推0.6m,两端至少各外推0.4m的区域;万级-手术台四边至少各外推0.4m的区域。注意:布点时手臂及头不可越过培养皿上方,行走及放置动作要轻,尽量减少对流动空气的影响。
图3.27 空气培养布点位置及数量
⑧布点后需将平板暴露30min。
⑨检测方法:采样后立即送检,置于37℃温箱内培养24h,然后计数菌落数。菌落数的平均值均四舍五入进位到小数点后一位。注意:手术区与周边区分别计算。
⑩注意事项:
a.静态测试时,室内测试人员不能多于2人。
b.采样时应遵守无菌操作原则。
c.采样后2h内将培养皿置培养箱培养。
d.标明培养皿的编号。
e.化验单必须注明手术室的级别。
f.必须设两次空白对照。
g.采取一切措施防止人为地污染样品。
⑪待检测部门反馈结果判定空气检测质量(表3.9)。
表3.9 环境空气卫生检验报告单
(6)依据每年制订的计划对相应场所进行环境卫生学监测检测,保证每间场所每季度至少轮到一回。检测结果回报后,将《环境空气卫生学检验报告单》归档。
2.实验场所物体表面的消毒效果监测:洁净实验室物体表消毒效果监测也是环境卫生学检测的重要组成部分,是监测实验室内无菌物品使用状态的重要指标,具体方法如下:
(1)采样时间:潜在污染区、污染区消毒后采样。清洁区根据现场情况确定。
(2)采样面积:被采表面＜100cm2(图3.28),取全部表面;被采表面＞100cm2(图3.29),取100cm2。
图3.28 小面积物表采样
图3.29 大面积物表采样(https://www.daowen.com)
(3)采样方法:取5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面,用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子。连续采样1～4个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子放入装有10mL采样液的试管中送检。门把手等小型物体采样则采用棉拭子直接涂抹物体的方法。若采样物体表面有消毒剂残留时,采样液应含相应中和剂。
(4)结果计算:物体表面菌落总数(cfu/cm2)=平均每皿菌落数×采样液稀释倍数/采样面积(cm2),小型物体表面的结果计算用cfu/件表示。
(5)注意事项:
①根据物品表面是否规则选用规格板或直接涂擦的方法进行采样。
②严格注意无菌操作,采样前采样者洗手戴帽子口罩。
③用棉签蘸取含相应中和剂的无菌洗脱液时,注意不要将手指伸入试管中。(可适当倾斜试管)
④避免采样时跨越采样区域,避免采样过程中污染。
⑤采样棉签充分浸湿,在规格板内横竖往返涂擦各5次,一支棉签连续采样4个。采样过程中要转动棉签。去掉手接触的部分。
⑥待检测部门反馈结果判定物表检测质量(表3.10)。
表3.10 环境物体表面卫生学检验报告单
图3.30 手卫生监测物品准备
(6)依据每年制订的计划对相应物表进行检测,检测结果出来后,将《环境物体表面卫生学检验报告单》归档。
3.医务人员手卫生监测:辅助生殖实验室中为避免VOCs挥发影响胚胎发育质量等,如非患者属于传染病患者,对配子、胚胎的操作均徒手进行,而不佩戴乳胶手套,因此实验室工作人员的手卫生要求尤为重要,也纳入环境卫生学监测的管理范围。具体方式如下:
(1)物品准备:
①衣着整洁,戴帽子、口罩。
②准备物品:采样化验单、装有10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管、无菌棉签、酒精灯、打火机、试管架、标记笔、无菌剪刀。(图3.30)
(2)进行时机:做好手卫生后,在接触病人或从事医疗活动前采样。
(3)采样方法:将浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子一支,在双手指曲面从指跟到指端来回涂擦各两次(一只手涂擦面积约30cm2),并随之转动采样棉拭子,剪去手接触部位,将棉拭子放入装有10mL采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米(cm2)计算。若采样时手上有消毒剂残留,采样液应含相应中和剂,如图3.31。
图3.31 手卫生监测采样方式
(4)检测方法:把采样管充分振荡后,取不同稀释倍数的洗脱液1.0mL接种平皿,将冷至40～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15～20mL,(36±1)℃恒温箱培养48h,计数菌落数,必要时分离致病性微生物。
(5)结果计算:医务人员手菌落总数(cfu/cm2)=(平均每皿菌落数×采样液稀释倍数)/(30×2)
(6)注意事项:
①严格注意无菌操作,采样前做好手卫生,戴帽子、口罩。
②接触病人、从事医疗活动前,被检者做好手卫生。
③用棉签蘸取洗脱液时,注意手不要触碰试管边沿,可适当倾斜试管。
④采样时避免跨越采样区域,避免采样过程中污染。
⑤用充分浸湿的棉签,在双手的指曲面从指跟到指端往返涂擦2次,涂擦过程中要转动棉签。
⑥去掉手接触的棉签部分。
⑦将标本送检,待检测部门反馈结果判定手卫生检测质量(表3.11)。
表3.11 工作人员手检验报告单
(7)依据每年制订的计划对相应工作人员手卫生进行检测,检测结果出来后,将《工作人员手检验报告单》归档。
4.环境微生物监测结果超标处理办法:在日常做环境微生物监测采样的过程中,也会遇到监测结果超标的问题。一旦超标,进而查找超标原因是必须要进行的一项工作。可从以下几个思路入手:
(1)首先,回忆采样过程是否规范,有没有污染的环节。
(2)其次,到临床一线查看被采样物品和每个操作环节,询问科室日常清洁与消毒的方法,与科室讨论可能超标因素,关注实际操作人员的具体操作方法和流程,判断结果超标是否与此有关。
(3)采取整改措施,改进操作流程。
(4)采样复检,检验改进效果。
(5)要求科室培训学习,掌握并落实规范的操作流程及方法。
(6)排查方案如图3.32所示。
图3.32 环境卫生监测异常处理方案
