丈夫精液人工授精术知情同意书
该知情同意书是与患者沟通夫精人工授精相关注意事项及整个流程的知情同意书,可以让患者对该项技术充分了解和知情:
丈夫精液人工授精术(AIH)知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:__________
AIH病历号:__________
我们(妇)__________和(夫)__________为合法夫妻,因患不孕/不育症授权××医院生殖医学科诊治,经医师检查确诊为□原发/□继发不孕,主要原因:____________________________________________,我们要求接受丈夫精液人工授精术。我们已经被告知人工授精术的流程、成功率、副作用、并发症等。
我们对以下内容已充分理解:
1.人工授精是将处理过的精子注入女方的宫颈管或子宫腔内。
2.人工授精一个月经周期的成功率为10%～20%。
3.该治疗过程中或妊娠后可能发生并发症,如盆腔感染,微量阴道出血,促排卵治疗可能发生卵巢低反应而取消促排卵周期或可能发生卵巢反应过激而造成严重的卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠、异位妊娠,严重时可能危及生命。(https://www.daowen.com)
4.医院和医生为我们的检查治疗保守秘密。我们有义务接受医生的随访。
5.如发现三胎或三胎以上多胎妊娠必须接受多胎妊娠减胎手术。
6.我们理解不论治疗成功与否,必须支付已完成的检查和治疗费用。
7.接受人工授精技术治疗的患者发生异位妊娠、葡萄胎、流产、胎儿畸形、出生缺陷等妊娠并发症的概率与自然妊娠基本相同,与技术本身及实施单位无关。
8.我们了解医学是一门科学,患者的个体差异很大,相同的治疗手段有可能出现不同的结果。因此,任何手术及操作都具有较高的风险。任何手术和方案都不能保证其结果和疗效。我们有权同意或拒绝任何医生拟定的治疗方案。
9.为推进医学教育及科学研究,我们同意参观者在手术过程中进入手术室,也同意拍摄不能确认我身份的照片并可能将其发表,医务人员已告诉我们本次治疗中可能有多余的精子标本,将当作医学废弃物进行销毁。我们□同意/□不同意对有进行科学研究价值的标本先进行医学研究然后销毁。
我们已阅读并理解、同意前面所述的内容;医生对以上提出的事项及我们提出的问题做了充分的解释;理解并自愿接受以上可能出现的风险;我们相信贵院会采取恰当的技术,尽可能避免异常情况出现。还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择丈夫精液人工授精术作为我们的治疗方式,并签署本知情同意书。
妻子(签字)__________________身份证号______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号______________________________________日期_____________
医生(签字)__________________日期_____________________________________________________________
