卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI)知情同意书
该知情同意书为针对ICSI技术签署的知情同意书,只要采取ICSI(包括ICSI、Half-ICSI及补救ICSI等)措施的患者均应该签署。ICSI主要作为实验室技术,患者如有疑惑应由实验室工作人员负责解释。(https://www.daowen.com)
卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI)知情同意书
女方姓名:_________
男方姓名:_________
IVF病历号:__________
我们(妇)___________和(夫)___________,因:_________________________________________________,拟采用卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI)治疗。医务人员已经向我们介绍了ICSI的适应证,如:①严重的少、弱、畸形精子症;②不可逆的梗阻性无精子症;③生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致);④体外受精失败;⑤精子顶体异常;⑥免疫不育;⑦不明原因不孕症,特别是经过反复宫腔内人工授精治疗无效的。根据我们的病情,医务人员建议我们采用ICSI治疗。经过慎重考虑,我们自愿选择ICSI治疗。
生殖医学科已向我们解释了ICSI治疗的过程,如:术前常规检查,药物诱发排卵,B超监测卵泡发育,超声引导下经阴道取卵,精液采集与处理,在显微镜下用显微注射针直接将单个精子注入卵中使卵受精,胚胎培养,胚胎移植和移植后药物黄体支持,适时验血和B超监测胚胎生长与发育。我们知道ICSI作为一种治疗手段并不能完全保证受精和妊娠成功。
医务人员还告诉我们ICSI治疗比常规体外受精-胚胎移植增加约___________元费用,不论治疗是否成功都要缴付。如在治疗过程中因各种原因中止治疗时,则收取已经完成的检查和治疗的费用。
医务人员还明确告诉我们:目前这一技术在大多数情况下是安全的,但是这一过程可能存在风险。我们对以下内容已充分理解:
1.显微注射可能造成卵子和胚胎不可知的损伤。
2.ICSI技术有可能将双方可能携带的致病基因遗传给下一代。
3.从最近十多年的情况看,胎儿畸形率同自然妊娠没有显著差别,但不能保证每个婴儿都是健康的。
我们已认真阅读并完全理解ICSI的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择ICSI作为我们的治疗方式,并签署本知情同意书。
妻子(签字)___________________身份证号_______________________________________日期_____________
丈夫(签字)___________________身份证号______________________________________日期_____________
医生(签字)___________________日期___________________________________________________________
