体外受精-胚胎移植知情同意书
该知情同意书是在体外受精-胚胎移植的整个流程的知情同意书,需对体外受精-胚胎移植技术中的整个流程进行详细告知,与患者进行充分沟通谈话后进行签署,因涉及多项实验室技术,必要时辅助生殖实验室工作人员可参与谈话,并负责部分解释工作:
体外受精-胚胎移植(IVF-ET)知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:_________
IVF病历号:__________
我们(妇)__________和(夫)__________为合法夫妻,因患不孕/不育症授权××医院生殖医学科诊治,经医师检查确诊为□原发/□继发不孕,主要原因:______________________________________________,拟行体外受精-胚胎移植助孕。
生殖医学科的医务人员已经向我们介绍了体外受精-胚胎移植的适应证和禁忌证;我们知道体外受精-胚胎移植作为一种治疗手段,可能适用常规体外受精(Rt-IVF)或卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI),这两种技术手段并不能保证妊娠完全成功,根据目前治疗手段,我们的体外受精-胚胎移植临床妊娠率约为___________,经过慎重考虑,我们自愿选择体外受精-胚胎移植。
医务人员向我们解释了治疗的过程,如术前常规检查、药物诱发排卵、B超监测卵泡发育、超声引导下经阴道取卵、精液采集与处理、体外受精或卵胞浆内单精子显微注射、胚胎培养、辅助孵化、胚胎冷冻与解冻、胚胎移植和移植后药物黄体支持等,并适时接受验血和B超监测胚胎生长及发育。
我们了解完成一个体外受精-胚胎移植治疗周期的费用大约万元,不论治疗是否成功都要交费。如治疗过程中因各种原因终止治疗时,交纳已经完成的检查和治疗的费用。
医务人员也向我们介绍了治疗过程中还可能出现下列情况及对这些情况采取的预防及治疗措施,并由此可导致治疗费用增加。我们对以下内容已充分理解:
1.超促排卵中如果卵巢低反应而导致药物用量增加,费用相应增加,一旦出现卵泡发育异常或卵泡提前破裂排出时可能取消取卵。
2.应用超促排卵药物的远期安全性尚未明确,与卵巢肿瘤发病率的关系正在受到关注。
3.超促排卵可能出现卵巢过度刺激反应,表现为卵巢明显增大、恶心、腹胀、腹痛、胸闷,甚至会有腹水、胸水、血液浓缩、少尿、肾功能损害、血栓形成等症状。这些症状可能在妊娠早期加重,一旦发生,可用药物或穿刺引流胸腹水等治疗,严重的卵巢过度刺激综合征甚至可危及生命,治疗费用较昂贵。
4.通常在阴道超声引导下穿刺抽吸卵巢内卵泡取卵。该技术在大多数情况下是安全的,但可能出现药物过敏、麻醉意外、术中或术后出血、术后感染、可能取不到卵或者获卵率低、盆腔脏器损伤、必要时需手术治疗、对卵巢组织造成损伤以及出现其他目前难以预料和防范的情况。
5.丈夫精液采集失败时建议行经皮睾丸/附睾穿刺取精术获得精子或者暂时冻存卵。个别严重生精障碍的病例中,虽然以往睾丸活检有精子,但在取卵时可能得不到可用精子。
6.当常规体外受精发生全部卵不受精的情况时,生殖医学科将根据患者的意愿决定是否对其实施补救ICSI。(https://www.daowen.com)
7.体外受精胚胎培养环境发生细菌或真菌污染时需终止本次治疗。
8.根据现行标准认为有保存价值的胚胎建议冷冻保存;如医务人员估计患者可能出现严重的卵巢过度刺激综合征或出现其他不适合移植的情况,则可能建议本周期取消移植,冻存全部胚胎。
9.由于精子卵子本身的异常可能导致受精失败或胚胎停止发育无可移植胚胎。如果体外受精后无胚胎形成或根据形态学标准判定为胚胎质量差,只能放弃移植。
10.如经体外受精-胚胎移植治疗后发生多胎妊娠会对母婴产生严重影响,如早产、低出生体重儿、产后大出血等,子宫异常及子宫手术史者发生子宫破裂的风险增加,有时需要手术治疗。所以一旦发生2胎以上妊娠,必须及时进行减胎术,宫内最多保留两个胚胎。医务人员已经告诉我们,一旦发生多胎,我们有义务尽快与医院联系,否则我们将自行承担一切后果。
11.我们确信本次体外受精-胚胎移植治疗过程中的精子及卵子均取自我们夫妇,所诞生的婴儿在遗传学及法律上完全归我们夫妇所有。
12.体外受精-胚胎移植的妊娠过程与自然妊娠一样,目前尚未发现出生后代与自然妊娠的后代有差异。
13.体外受精-胚胎移植妊娠过程中可能发生所有与自然妊娠相同的妊娠相关疾病,如宫外孕、自然流产、多胎、葡萄胎、各种出生缺陷及妊娠滋养细胞疾病等,遗传病及各种出生缺陷的发生率与自然妊娠没有显著差别,因此不能保证每个出生的婴儿都是健康的。
14.我们对通过体外受精-胚胎移植治疗出生的孩子(包括有出生缺陷的孩子)负有伦理、道德和法律上的责任、权利和义务。他(她)们与自然出生的婴儿一样享有同等的法律权利和义务,包括后代的继承权、受教育权、赡养父母的义务、父母离异时对孩子监护权等。
15.我们知道对自己的配子(精子和卵)和胚胎有自主选择处理方式的权利,但不得买卖。我们有权在任何时候要求终止实施该技术,而且不会影响生殖医学科对我们今后的诊疗。
16.我们知道遵照国家人口计划生育和实施辅助生殖技术的有关法规条例,应事先向生殖医学科出示夫妻双方的身份证和结婚证的原件并交付复印件。
17.为保证正常妊娠及出生后代的健康,我们将配合生殖医学科对我们的妊娠情况及出生的后代进行长期随访,并向医院提供详细真实的联系地址和电话,如联系方式有变更,我们有责任和义务及时通知生殖医学科。随访年限暂定20年,我们知道配合随访对我们的后代和这项治疗技术的发展都是至关重要的。
我们还了解到,如果取卵当天未能得到可用于体外受精(包括Rt-IVF和ICSI)的精子,将放弃本治疗周期,如女方已经完成取卵手术,则□将卵子冷冻保存□将卵子丢弃□将卵子捐赠给医学研究。
医务人员已告诉我们本次治疗中可能有多余的精子标本,不正常的受精卵或无移植和冻存价值的胚胎需要当作医学废弃物进行销毁。我们□同意/□不同意对有进行科学研究价值的标本先进行医学研究然后销毁。我们已认真阅读并完全理解体外受精-胚胎移植治疗的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择体外受精-胚胎移植作为我们的治疗方式,并签署本知情同意书。
妻子(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
医生(签字)__________________日期___________________________________________________________
