辅助孵化知情同意书
辅助孵化技术作为应用于部分特定患者的新技术,遵循知情同意原则,应与患者签订知情同意书后方可实施。
辅助孵化知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:__________
IVF病历号:__________
我们(妇)__________和(夫)__________,授权××医院生殖医学科行体外受精-胚胎移植助孕治疗,因________________________________,医务人员建议我们胚胎移植前对胚胎实施辅助孵化。
生殖医学科的医务人员已经向我们介绍了应用辅助孵化技术的适应证、过程及风险,我们对以下内容已充分理解:
1.胚胎辅助孵化的适应证包括:高龄、IVF反复失败、解冻复苏胚胎、经卵母细胞体外成熟处理的胚胎、透明带增厚等。(https://www.daowen.com)
2.胚胎不能从透明带中孵出可能是导致胚胎着床失败的原因之一,其主要原因包括透明带失去弹性、坚硬或增厚。因此对可能自身孵出困难胚胎给予辅助孵化,有助于提高胚胎的着床率。
3.胚胎辅助孵化是用特殊激光在胚胎透明带上打孔或将透明带削薄,以帮助胚胎顺利孵出,从而促使胚胎植入的技术。
4.胚胎辅助孵化可提高妊娠率,但同时又有增加单卵双胎妊娠的风险。
5.应用辅助孵化技术需交纳辅助孵化费__________元。
我们已认真阅读并完全理解胚胎辅助孵化的有关细则和本知情同意书,同时就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。经过慎重考虑,我们自愿选择胚胎辅助孵化并承担相应的费用,并签署本知情同意书。
妻子(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
丈夫(签字)___________________身份证号_______________________________________日期_____________
医生(签字)___________________日期_____________________________________________________________
