卵子冷冻、解冻使用知情同意书
取卵当日在经过各种方法均没有获得丈夫可用精子的特殊情况下,为避免已经取出的卵子浪费,应寻求卵子冷冻用于今后可能的体外受精,并需签署知情同意书。
卵子冷冻、解冻使用知情同意书
女方姓名:__________
男方姓名:__________
IVF病历号:_________
我们(妇)__________和(夫)__________,现因________________________________,授权××医院生殖医学科行卵子冷冻保存。
我们共获得卵子______枚,分为______管冷冻保存,冷冻日期:______年______月______日。
生殖医学科的医务人员已经告知我们卵子冻存的相关情况,并由此可导致治疗费用增加。我们对以下内容已充分理解:
1.低温保存卵子的目的是在以后的治疗周期中不需要取卵,仅通过复苏本次冷冻保存的卵子进行受精后获得胚胎,进而进行移植,使我们获得妊娠的可能,这样可以节省费用,最大限度利用本次获得的卵子,以提高一次促排卵治疗累计妊娠率。
2.由于卵子质量不同,耐受冷冻保存及复苏的能力也有差别,因此,复苏后可能导致卵子冻伤而没有可使用的卵子,但医院仍会收取冷冻费、保存费及解冻费。
3.虽然目前的研究没有证实使用冷冻卵子进行体外受精,对出生的子代有不良影响,但不能保证每一个由此出生的子代均正常。
4.我们理解必须向生殖医学科交纳卵子冷冻费用:
①冻存1管卵子(无论几个卵子)收费______元,每增加1管加收_______元。
②此次交费保存3个月,3个月以后如需继续保存应及时交纳保存费,冻存费______元/月,2年以上冻存费为______元/月。
③传染病患者卵子冻存费用为以上费用的3倍。
④在按时交纳保存费的前提下保存期最长为5年(由冷冻日开始)。若逾期3个月未交保存费或保存期超过5年则表示我们放弃卵子。
⑤已经放弃的卵子我们授权生殖医学科将进行销毁,我们□同意/□不同意对剩余标本先进行科学研究,然后当作医学废物销毁。
5.冻存卵子复苏使用的基本过程为:自然周期或人工周期监测排卵及子宫内膜发育→决定胚胎移植时间→获得可用精子→解冻卵子→体外受精→胚胎培养→胚胎移植→HCG或黄体酮进行黄体期支持,注意事项包括:
①解冻复苏卵子因其透明带经过冷冻,仅可使用卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)的方式进行体外受精,进行ICSI操作的卵子也不能保证其完全受精且获得可移植胚胎。
②为了防止多胎妊娠,每周期移植胚胎数不得超过2个。(https://www.daowen.com)
③该周期若发生其他胚胎移植困难的情况,必要时需放弃移植。
④冷冻卵子经受精获得的可利用胚胎移植妊娠后与自然妊娠一样,根据目前医疗水平,不能保证每一个出生的冻融胚胎移植的试管婴儿都是健康的,妊娠后还有可能发生流产、宫外孕、早产、胎儿畸形及其他妊娠和分娩并发症。
6.我们理解在前来接受卵子解冻及交纳冻存费时必须出示该《卵子冷冻、解冻使用知情同意书》。
7.我们有遵守我国生育政策的义务并遵守辅助生殖技术的相关规定,接受解冻本次冻存的卵子时,我们必须是合法夫妇,且未更换配偶。
8.我们知道无论任何原因(如夫妻分居、离异等),夫妻任何一方均有权不同意移植解冻后的卵子经受精获得的胚胎。
9.如需办理停止使用冻存卵子的有关手续,需由本人持有效证件和该知情同意书到生殖医学科办理。
我们已认真阅读并完全理解卵子冷冻、解冻使用的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择卵子冻存,并签署本知情同意书。
附:《卵子冷冻、解冻、交费记录表》《停用、销毁冷冻卵子申请书》。
卵子冷冻、解冻、交费记录表
冷冻交费记录
停用、销毁冷冻卵子申请书
我们夫妇现保存有______冻存管______枚卵子,因_________________________________原因,要求□停用、□销毁冻存的所有的剩余卵子。
销毁方式:□当作医学废弃物直接销毁;
销毁者:_________销毁时间:_____年______月______日
□对卵子去标识后先进行医学研究后销毁。
申请人:女方___________男方___________申请时间:_____年______月______日
妻子(签字)___________________身份证号______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号______________________________________日期_____________
医生(签字)___________________日期_____________________________________________________________
