补救卵胞浆内单精子显微注射技术(补救ICSI)知情同意书
补救ICSI属于避免体外受精过程中发生受精失败的技术措施,需在特定条件下根据患者情况谨慎选择。该技术与ICSI技术方案虽然相同,但在操作和结局上有一定的不确定性,因此需要另外签署知情同意书后方可开展。(https://www.daowen.com)
IVF病历号:___________
补救卵胞浆内单精子显微注射技术(补救ICSI)知情同意书
我们(妇)__________和(夫)___________,授权××医院生殖医学科进行体外受精-胚胎移植治疗,现因行常规体外受精-胚胎移植(IVF-ET)时发生完全不受精的情况,需行补救卵胞浆内单精子显微注射技术(简称补救ICSI)。经过生殖医学科医务人员对我们夫妇进行知情告知,我们要求进行补救ICSI,并清楚以下情况:
补救ICSI就是提早在授精后4～6h对实施常规体外受精的卵子进行观察。如果确定第二极体出现率低于50%,将对无第二极体的卵子进行ICSI给予补救,现需说明以下情况:
1.补救ICSI除常规IVF费用外,将收取ICSI费用___________元。
2.补救ICSI可能有以下风险:
①补救ICSI观察受精卵是依据观察到第二极体的排出情况确定,但是可能会因卵子极体本身异常不易辨认或胚胎发育异常造成原核出现迟缓,在常规时间内胚胎学家不易观察到第二极体等造成误判。
②补救ICSI会依据以上观察的结果实施,可能发生对已经受精但未见第二极体的卵子进行ICSI补救,致卵子多精子受精,造成多原核胚胎而不能利用。
③如卵子数过少则误判概率增加,导致无可利用胚胎的情况发生。
我们理解医务人员在任何情况下不能保证所获得的卵子能全部受精并卵裂获得可用胚胎,可能会发生没有可利用胚胎的情况。我们已认真阅读并完全理解补救ICSI的有关细则和本知情同意书,还就我们关心的问题与医务人员进行了讨论,并得到了满意的答复。我们自愿选择补救ICSI作为我们的治疗方式,并签署本知情同意书。
妻子(签字)__________________身份证号_______________________________________日期_____________
丈夫(签字)__________________身份证号______________________________________日期_____________
医生(签字)__________________日期___________________________________________________________
