甜蜜的“陷阱”——糖尿病足

第二节　甜蜜的“陷阱”——糖尿病足

糖尿病已成为威胁全世界民众健康的公共卫生问题，根据最新流行病学调查数据显示，截至2023年，全世界成年糖尿病患者人数已达5.37亿。糖尿病引起的糖尿病足是其中最严重、最常见的远期并发症。糖尿病足的发病率逐年升高且呈年轻化趋势，其治疗困难、花费巨大，严重影响患者生活质量。

案例引入

糖尿病患者泡脚烫出水疱，竟要截肢？

刘大爷发现糖尿病十几年了，一直没有进行正规治疗，血糖也控制不佳。最近因左足皮肤破溃、足趾发黑来到医院就诊。起初他只是泡脚时不小心把左足烫出一个水疱，水疱破溃后伤口反复不愈合，后来又出现局部皮肤红肿流脓、足趾发黑等症状，还有明显的臭味。在当地医院治疗后无明显好转，并逐渐出现高热、呕吐等全身中毒感染症状，医生说极有可能需要截肢。看着刘大爷精神状态越来越差，他的家人决定来省城寻求进一步救治……

一、什么是糖尿病足？

糖尿病足（Diabetic foot）：糖尿病足是指糖尿病患者因长期在高糖低氧环境作用下形成的神经血管病变，伴或不伴感染，常见足部溃疡与深度组织破坏。

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，是非外伤性截肢的首要原因。我国糖尿病足呈现“三高三低”特点：高发病率、高致残率、高致死率；低诊断率、低治疗率、低知晓率。

糖尿病足的高危人群包括：①糖尿病病程超过10年；②长期血糖控制差；③穿不合适的鞋、足部卫生保健差；④有神经病变的症状；⑤有神经病变的体征或周围血管病变的体征；⑥有足溃疡的既往史；⑦有糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变等）；⑧神经或血管病变并不严重，但存在严重的足畸形；⑨糖尿病诊断延误；⑩有其他的危险因素。

二、糖尿病足是怎样发生的？

（一）周围神经病变所致感觉障碍为引起糖尿病足的基础

①周围神经病变使血管舒缩功能发生障碍，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小病变初期常未引起重视，后因感染或治疗不当伤口迅速扩展。②运动神经病变可形成爪状足趾（特别是第三、四、五趾），主要是由于足部小肌肉萎缩，长肌无对抗性牵拉而致，使得跖骨头成为足底负重的支撑点，后因摩擦形成胼胝，极易发生感染及穿透性溃疡，重者可扩散至附近的骨骼引起骨炎。此外，深感觉消失和关节运动反射障碍，使患者在不自觉的情况下因姿势不良导致关节负荷过度、受力不均，进而使得关节面变得凹凸不平，从而引发骨折、关节脱位和半脱位。

（二）下肢动脉硬化导致足部缺血为促使糖尿病足发生的关键

患者存在微血管病变的同时，下肢可出现动脉硬化，引起足部缺血缺氧（足趾为甚）。这种情况发生时，患者常因夜间足趾疼痛而起床，行走数米后才能缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下（如外伤、感染、过冷、过热等），血流不能相应增加，可引起坏疽，常从足趾开始发病。

（三）创伤后感染是引起糖尿病足的导火索

神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。轻微创伤，如老茧、嵌甲、鸡眼、鞋袜穿着不当等，均可引起继发感染，后可发展为足坏疽，根据缺血的程度而分为湿性、干性和混合性坏疽。

三、糖尿病足有哪些临床表现？

（一）神经病变表现

患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、麻木、灼痛、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩有棉絮感。

（二）下肢缺血表现

皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，色素沉着，皮温下降，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，跖趾关节或足跟受压部位出现溃疡，部分患者可合并肢体感染。

按【Wagner分级】可分为以下六级：

0级：高危足，但足部皮肤无开放性病灶，如溃疡、坏死等。

1级：足部皮肤有开放性病灶，如水疱或血疱破裂、浅表溃疡等，但尚未波及肌肉等组织。

2级：感染病灶已深入肌肉组织，但肌腱韧带尚无破坏。

3级：肌腱韧带组织破坏，深部脓肿，骨髓炎或者死骨形成。

4级：约1/3以下的部分足或趾发生湿性或干性坏疽或坏死。(https://www.daowen.com)

5级：足的大部分或全部发生湿性或干性坏疽，需要截肢。

四、糖尿病足分为哪几类？

依据病因学（足部缺血严重程度）可分为以下三类：

（一）神经性溃疡

神经性溃疡表现为患足麻木、感觉异常，但皮温及足背动脉搏动正常。患者因痛觉减低或消失，如对足部保护性反射的丧失，可导致足畸形和局部压力性溃疡。因此，治疗上以患肢减压为核心，局部清创可促进溃疡愈合。

（二）缺血性溃疡

缺血性溃疡表现为下肢发凉、静息痛、间歇性跛行等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，后期可出现溃烂、干性坏疽等。此类患者较少见，以缺血性改变为主，缺血性溃疡可通过药物治疗、运动锻炼及重建下肢血流的方法进行治疗。

（三）神经-缺血性溃疡

同时具有周围神经病变和周围血管病变表现，也称混合型，临床最常见。此类型治疗最主要的是恢复肢体基本血液供应，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。

五、糖尿病足该如何治疗？

（一）改变生活方式

糖尿病足患者的饮食应低盐低糖、少食多餐、禁烟限酒，体重超重者忌油腻食物，适当地进行规律运动，以缓解下肢缺血症状。

（二）全面监测、管理代谢机制

患者应全面控制血压、血脂、血糖，选择合适胰岛素控制血糖，并定期监测血糖，依据情况调整胰岛素用量。合并脂代谢及血压异常患者，应予药物治疗。

（三）常规药物治疗

发生外周动脉疾病的患者应给予药物治疗。

（四）血管重建手术

血管重建手术，可用于改善严重缺血性改变的症状，常规药物治疗效果不理想患者，可选择植入支架、球囊扩张等方式来恢复患者的血液供应。

（五）创面治疗

根据创面情况进行换药清创、皮片或皮瓣覆盖、负压吸引技术等治疗，以此改善创面环境并加速创面愈合。

六、糖尿病足该怎么预防？

1.合理膳食，戒烟戒酒，三餐规律，控制总热量的摄入。

2.规律运动，控制体重，避免久站及剧烈运动，尽可能进行非负重运动等。

3.泡脚不宜过久过烫，脚部干燥的患者，可使用保湿液或保湿油进行护理。

4.合理监测并控制血糖、血压及血脂，避免糖尿病足的诱发因素。

5.选择合适的鞋，鞋头部应宽大，避免压迫脚趾。

6.剪趾甲时，尽可能避免斜剪，不要剪入过深。

7.出现鸡眼、胼胝等足部疾病时，应及时到医院进行处理。

8.加强足部皮温、颜色、痛觉等的监测，出现异常及时就医。

医生提醒：糖尿病足年轻化趋势越来越明显，早期识别糖尿病足很重要，要定期到医院进行糖尿病足的早期筛查，一旦出现足部红肿、溃疡、疼痛等症状，一定要及时就医，做到糖尿病足早发现、早诊断、早治疗，切莫延误诊治。