冰封之痛——动脉性溃疡

第四节　冰封之痛——动脉性溃疡

“得了灰指甲，一个传染俩……”许多人发现指甲增厚变脆后都以为是“灰指甲”，自行使用药物涂抹或者不管不顾，殊不知这是身体血管发出的预警信号！

案例引入

“灰指甲”竟导致脚趾坏死！

杨先生今年54岁，脚趾甲增厚变脆五六年了，起初以为是灰指甲，所以一直不重视，也没有看医生。近两年来，他觉得自己右脚越来越怕冷，感觉麻木，走久了还会觉得疼痛，右边第四个脚趾头也越来越黑。杨先生被家人带到医院一检查，发现是下肢动脉硬化闭塞症，第四个脚趾头也已经完全坏死，竟需要截趾！

一、什么是动脉性溃疡？

动脉性溃疡（ischemic ulcer）：动脉性溃疡也称缺血性溃疡，主要由于下肢动脉供血不足，肢体远端缺血缺氧，组织缺血坏死而形成。主要相关疾病有下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等，约占所有下肢溃疡的20%。吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄是下肢动脉疾病的危险因素，吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最为明显。

动脉性溃疡常见于缺乏足够侧支循环的肢体远端和小腿的前外侧（胫前区和足趾及足背等区域）。临床上肢体近端发生外伤或存在缺血因素时，创面可能出现延迟愈合，甚至不愈合，进而发展成坏疽，“截肢率”很高。

其病因主要有：①动脉粥样硬化是动脉溃疡最常见的原因。这是一种慢性进展性疾病，胆固醇沿血管壁沉积，最终导致血管腔狭窄，影响血流。②栓子的形成与脱落。一些斑块从动脉壁脱落，沿着血液流动到最小的动脉，导致动脉闭塞而出现组织缺血坏死。④其他可引起溃疡的动脉血管疾病，以及血管痉挛性疾病（雷诺综合征）和血管炎（类风湿病）。

二、动脉性溃疡有哪些表现？

（一）皮温低

皮温低为早期症状，患者自觉肢体远端发凉，双足冰冷，常主动要求保暖。

（二）疼痛

持续缺血可导致间歇性跛行及双下肢持续性疼痛（以夜间静息痛为主），将双下肢下垂可缓解。若同时合并糖尿病神经病变，疼痛可以减轻或消失。

（三）局部皮肤溃疡

局部皮肤溃疡常由外伤所致，迁延不愈，创面常干燥苍白，创面表面有坏死组织所结痂皮，可迅速扩展，最终可能导致肢端坏死。

医生提醒：由于患者缺乏治疗意识，往往无法做出正确的判断。当肢体出现缺血性创面时，表明处于严重肢体缺血阶段，已影响皮肤血流运行，如果诊断和治疗不及时可引起创面经久不愈，并发生创面进行性增大加深，最终很可能导致截肢。(https://www.daowen.com)

三、动脉性溃疡该如何治疗？

动脉性溃疡的治疗策略包括危险因素控制、抗栓药物治疗、运动锻炼和血管重建等。改善伤口的血液供应是最重要的治疗方法，患者采取正确的姿势体位也非常重要。

（一）改善创面血液供应

主要包括药物治疗、介入治疗、手术治疗、再生医疗技术等。

1.药物治疗

常使用抗凝治疗药物，如肝素、华法林、拜瑞妥；溶栓治疗药物，如尿激酶、巴曲酶；扩血管药物，如罂粟碱、酚妥拉明；改善微循环药物，如丹参、血塞通等。

2.介入治疗

需根据相关检查和CT血管成像（CTA）确定病变程度及范围，拟定治疗方案；再行造影进一步明确病变，再行介入治疗。

3.手术治疗

对急性动脉栓塞需行动脉取栓术。对无法行介入治疗的病变可采取的方法有：动脉内膜剥脱术、动脉内膜剥脱加血管成形术、人工血管搭桥术。有继发血栓者，要对远端的动脉彻底取栓，保持动脉通畅。

4.再生医学技术

再生医学技术可通过促进新生血管生成来治疗缺血性疾病，适用于不能手术或无法耐受手术的患者。

（二）溃疡治疗

包括非手术治疗及手术治疗。

1.非手术治疗

局部清创换药治疗，局部外用抑菌类、生长因子类等外用药物；或行局部持续性封闭式负压引流治疗。

2.手术治疗

①评估：根据术前的血管影像检查决定手术方法。如血供尚可，有治愈可能，方可选择植皮、皮瓣、生物敷料覆盖方法；如血供很差则建议先行改善动脉闭塞治疗，如治疗无效则要考虑患肢截除术。

②植皮：动脉性溃疡在清创后如果创面基底符合植皮条件则可植皮；若暂时难以植皮，则需使用生物敷料辅以负压封闭引流装置培养创面基底，待新鲜肉芽组织形成后再修复创面。

③皮瓣：如创面有骨外露或肌腱外露，难以植皮封闭创面，在动脉情况允许的前提下可考虑行局部皮瓣手术甚至游离皮瓣手术，术前需要谨慎考虑和详细检查。

医生提醒：血管病变多与个人生活习惯密切相关，吸烟、高糖高脂等不良饮食习惯是动脉疾病的危险因素。因此，动脉性溃疡应以预防为主，防治结合，保持良好的生活习惯，定期体检监测身体健康状况，减少其发生的可能性，改善其预后。