伤痛的“记忆”——瘢痕

第六节　伤痛的“记忆”——瘢痕

现代人对外在美越来越重视，“瘢痕”无疑与“美”背道而驰。瘢痕是一种疾病，不仅影响美观，还可能因护理不当而癌变！

案例引入

2岁被烫伤，70年过去了，瘢痕仍然不时溃烂、瘙痒难忍！

72岁的杨奶奶左下肢有一块陈旧性瘢痕，近一年来瘢痕处的皮肤反复溃烂、瘙痒难耐，创面逐渐加深，十分影响杨奶奶的生活质量，遂来到医院就诊。值班医师检查后发现杨奶奶的左膝外侧有一块约5 cm×3 cm大小的创面，创面肿胀明显，有黄白色坏死物的渗液不断流出来，触碰一下就疼痛难忍。

原来杨奶奶2岁时在家不慎被沸水烫伤左下肢，当时并没有十分重视，受伤后自行在家换药处理了约1个月后伤口便愈合了，愈合后形成了明显的瘢痕。由于没有全面系统地治疗瘢痕，70年过去了，杨奶奶身上的瘢痕依旧存在，还时不时地疼痛、溃烂……

一、什么是瘢痕？

瘢痕（Scar）：瘢痕指由于各种创伤所引起的人体正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。瘢痕是各种因素的损害作用于人体皮肤软组织，导致皮肤软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复而留下的既影响外观又影响功能的病理改变。

对于轻度擦伤，正确处理后一般不会留下瘢痕。如果创伤使得真皮层受损则有可能导致瘢痕，其大小深浅受个人体质、年龄、伤口的范围和深度等诸多因素影响。

二、瘢痕分为哪几类呢？

一般创面愈合后6个月内瘢痕增生最明显与迅速，此时的瘢痕症状最为显著。创面会出现颜色变深、高起皮肤、痒痛难忍、挛缩畸形等情况。一般分为以下几类：

（一）表浅性瘢痕

仅累及表皮或真皮浅层，皮肤表面粗糙或有色素变化，局部平坦、柔软，无功能障碍。随着时间的推移，瘢痕将逐渐不明显。

（二）增生性瘢痕

外伤后或局部治疗后（如激光、电灼、化学灼伤），损伤累及真皮深层，瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。表面呈红紫色，或痒或痛，有轻微压痛，可因搔抓而致表面破溃。其常常具有以下特点：①可因环境温度增高，情绪激动，或食辛辣刺激食物而症状加重。②可于数月或几年后渐渐发生退行性变化，表现为充血减少、色沉变浅、瘢痕逐渐平软、痒痛减轻或消失。③年龄越大增生期越短；发生于血供比较丰富如颜面部的瘢痕增生期较长，而发生于血供较差（如四肢末端、胫前区等）部位的瘢痕增生期较短。④可厚达2 cm以上，与周围正常皮肤粘连不紧，一般有较明显的界限。⑤发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起严重的功能障碍，而关节部位的增生性瘢痕可导致功能障碍。

（三）萎缩性瘢痕

损伤较重，累及皮肤全层及皮下脂肪组织，局部组织变薄，瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连，局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表面有明显色沉或呈花斑状，表皮极薄无弹性，不能耐摩擦或负重，易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡，晚期有发生恶变的可能，多发展为鳞癌。因其具较大的收缩性，牵拉邻近的组织、器官，可造成严重的功能障碍。

（四）瘢痕疙瘩

常表现为突出皮面、超出原损伤部位、持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛，或伴随奇痒、触痛，早期表面呈粉红色或紫红色，质稍硬，抓挠后可迅速增大。晚期多呈苍白色，质地坚硬。可有明显色沉，与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一，从2～3 mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性，可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像蟹足样向周围组织浸润生长（又称“蟹足肿”）。其表面为萎缩的表皮，但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几个月内迅速发展，可以持续性连续生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死，或因中央部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数关节部位引起轻度活动受限外，一般不引起功能障碍。

增生性瘢痕与瘢痕疙瘩有很多相似的地方，患者往往易混淆：

增生性瘢痕与瘢痕疙瘩鉴别表

三、如何预防病理性瘢痕呢？

瘢痕的表皮薄、不耐磨，尤其是功能部位，一不小心搔抓都有可能破溃，如果没有及时正确处理，容易出现反复溃烂、难以愈合的情况。

（一）受伤后正确处理伤口

处理伤口时，尤其是处理深度烧伤伤口时，严格执行无菌技术，尽可能地减少创口的第二次创伤，促使创口愈合。在无菌状态下愈合的创口，可使瘢痕发生面积在最小限度以内。

（二）尽早采用压力疗法，抑制瘢痕增生

如使用弹力绷带、佩戴弹力套等。对于大面积的瘢痕，可穿压力衣压迫治疗。

（三）尽早使用抗瘢痕药物

如瘢痕霜、舒疤坦、瘢痕平、硅酮凝胶、自风干瘢痕护理硅凝胶等控制瘢痕生长。使用瘢痕贴等硅胶贴片压贴于愈合的皮肤上，有预防及抑制瘢痕增生作用。

四、如何治疗病理性瘢痕呢？

（一）非手术治疗

1.压力疗法

使用专门的压力套加压，适用于瘢痕面积大，不适宜放疗和局部药物治疗者。24小时持续佩戴，每日停用时间不超过30分钟。

2.药物疗法

如使用曲安奈德，直接注射到瘢痕内，来抑制瘢痕内过量的胶原蛋白，达到退化瘢痕的效果。

3.放射疗法(https://www.daowen.com)

切除瘢痕疙瘩后早期（24小时内）采用电子束或X线照射可以降低瘢痕疙瘩术后复发，提高治愈率。由于放射线的特殊性，可增加恶性肿瘤的发生率，因此强调用于瘢痕疙瘩的晚期，并在其他方法无效时使用。

4.激光疗法

适用于没有明显功能障碍的扁平瘢痕，如天花、水痘、痤疮愈合后遗留的大小不等、高低不平、分散分布的凹陷性瘢痕。

5.其他

冷冻、蜡疗、离子透入、超声波等对治疗增生性瘢痕也有作用。

（二）手术治疗

手术治疗可减低瘢痕增生的程度、修复创面、恢复肌肤功能，如皮肤磨削术、瘢痕松解局部改形术、瘢痕切除游离植皮术、瘢痕切除皮瓣移植术等。

瘢痕不仅仅影响美观，关节部位的瘢痕还可导致功能障碍，反复发生溃疡还有诱发瘢痕癌的风险。所以，受伤后一定要及时、正确地处理创面，同时做好瘢痕的预防措施。如出现瘢痕应引起重视，及时前往正规医院就诊，在医生指导下积极治疗。

五、美容缝合技术

（一）什么是美容缝合？

美容缝合的方法主要指的是皮内缝合，也就是在皮肤的表面没有缝合线，所有缝线的进针、出针都是在皮肤下方，这样可以使皮肤表面不会留下刀口以外的额外痕迹，并使皮肤对合得平整和紧密。

说到美容缝合，大家首先都会想到很细的缝线，认为美容缝合无非就是用小针细线缝合。的确，美容缝线是堪比头发丝还细的线。但之所以叫“美容缝线”，其关键还是在于缝线是由整形医生使用，体现的是伤口处理技术与美容缝合技术（严格清创、修整伤口、组织移植层等）的重要性，而不仅仅是缝线材质。因此，美容缝合不单是指用美容线，起决定性作用的是相应的美容缝合技术，即从清理伤口，到缝合手术器械的选择，到缝合层次的确定，到缝合线的选择，到缝合方法的应用，到术后的处理均有一套完整的技巧方法。这一切操作所要把握的度就像一场外科艺术革命，其核心是：解剖对位、分层缝合、不留死腔，让瘢痕尽量减少、变淡。如果不采用美容缝合技术，仅使用美容线，有时候效果更糟，因为美容线很细，强行地拉拢缝合，可能导致对位不良，组织缺血，伤口不愈合、形成瘢痕等情况更易发生。

（二）美容缝合有何优点？

1.损伤小，恢复快。

2.尽可能地恢复解剖结构、瘢痕小，避免“蜈蚣腿”样缝线瘢痕，减少对外貌的影响。

3.降低二次瘢痕修复的可能性，为患者减少痛苦和花费。

（三）既然都叫“美容缝合”了，为什么还会伤口不愈和留疤？

伤口缝合如同“破镜重圆”，再怎么修复都会留下一定的痕迹。美容缝合技术可以使伤口尽可能美观，最大限度地减少伤口瘢痕，但并不能保证完全不留疤，所以美容线有时并不能达到“美容”的目的。而瘢痕的形成通常和以下几个因素有关：

1.受伤部位

一般面部产生的瘢痕较轻，有些愈合后几乎看不出痕迹，不太容易产生异常瘢痕，四肢瘢痕相对明显，胸部、肩部、背部和耳垂等部位是最容易出现异常瘢痕的地方。

2.伤口严重程度

越是复杂的外伤（比如伤口较大、较深、伤口边缘皮肤挫伤严重、血运不佳、感染等情况），术后伤口愈合时间越长，产生的瘢痕越明显。

3.伤口缝合的时间

为避免增加伤口暴露的时间和感染的可能性，受伤后请及时就医尽早缝合。否则，不仅延长愈合时间，愈合后的瘢痕也可能更明显。一般情况下，在受伤8小时以内缝合，预后较好，最迟不超过24小时；对于超过24小时的伤口需酌情处理。

4.医生的缝合技术

美容缝合讲究最大限度地缩小瘢痕，利用伤口减张、皮缘对合、小针细线精细缝合等这些缝合细节让伤口很好地对合在一起，加速伤口愈合，避免蜈蚣腿样的缝线和针眼瘢痕。

5.缝线的选择

普通缝线与美容缝线对比表

6.伤口缝合后的护理

要按时拆线，否则容易形成线痕，遇特殊情况可适当延期。伤口愈合后可以酌情外用硅凝胶软膏、瘢痕贴等药物，以抑制瘢痕增生。对于特殊部位的瘢痕还需要压迫或牵引固定治疗。建议伤口愈合后半年内进行防晒，避免伤口出现较重的色素沉着。

7.个人体质

因为个人体质差异，术后出现的瘢痕严重程度以及对于缝线的排斥反应也会不同。同样的伤口，有些患者遗留的瘢痕几乎看不出，而有些患者会出现瘢痕变宽、增生等情况，少数患者会出现瘢痕疙瘩；同样的缝线材质，有的患者不出现排斥反应，愈合与吸收良好，而有的患者却可能会发生严重排斥反应，导致伤口不愈合或瘢痕形成。

（四）如何有效预防美容缝线后并发症形成？

缝好只是第一步，长好才最重要。针对美容缝线术后的瘢痕、伤口难愈等并发症防治，医生提出以下建议：

1.医院与医生的选择

术业有专攻，受伤后一定要到正规医院选择专业外科医生进行缝合。

2.保持伤口清洁

缝针后伤口会贴小块纱布或敷料，尽量不要弄湿、弄脏，若弄湿弄脏后需及时到医院进行换药。

3.遵医嘱

术后在医生指导下可采用促生长药物等促进伤口愈合，使用物理压迫、祛疤药物等辅助手段抑制瘢痕增生，以便达到更加完美的外观效果。

4.清淡饮食

少吃辛辣刺激食物，减少伤口不愈合以及瘢痕增生的风险。

5.减少剧烈活动

因缝针之后伤口张力不如受伤前，加之整形外科的缝线极细，剧烈运动有可能使缝好的伤口再裂开，造成伤口延迟愈合，增加瘢痕形成的概率。

6.注意防晒

术后3个月之内要注意防晒，因紫外线对瘢痕有刺激，会刺激瘢痕增生。