三、家庭会议
家庭会议是一种护理人员向老年临终患者和家属传递老年临终患者疾病相关信息，评估老年临终患者和家属的需求，给予情感支持，讨论照护目标和照护策略并达成共识的有效方法。家庭会议可以加强老年临终患者、家属及医护团队的沟通，避免误解。讨论症状的控制，目前的治疗方案和照护的目标，并引导老年临终患者和家属积极参与决策过程。
（一）会议前的准备
1.召开家庭会议的时机
出现复杂状况的老年临终患者才需要召开家庭会议。这些复杂的状况包括老年临终患者的症状难以控制、病情发生变化、公布难以接受的诊断信息、制订预立医疗计划、老年临终患者的家庭社会情况较为复杂难以在治疗方案上达成一致，或是老年临终患者的合并症较多、伦理上的冲突、老年临终患者的照护目标比较具有挑战性、需要对老年临终患者的生活质量或者临终的事宜作艰难的决定等。在老年临终患者或家属需要时才召开家庭会议。但是，也有机构对老年临终患者常规召开家庭会议，召开的时间包括入院时、入院2天内、制订出院准备计划时，或出院前2～3天。
2.人员准备
参加家庭会议的医疗团队的成员人数必须控制为必要的最少人数，最好护理人员的人数与家属的人数相当，以免因为护理人员人数太多，导致老年临终患者及家属感到不自在或者感觉受到压制。
（1）医生。医生需要在家庭会议召开前掌握老年临终患者以往的疾病治疗过程、目前的疾病状态、治疗方案、老年临终患者对治疗的反应、疾病预后、症状控制等，必要的情况下需要咨询其他医生以了解全部的信息。
（2）护士。作为接触老年临终患者及家属最多的医疗人员，相较于多学科团队里的其他成员而言，护士更容易了解老年临终患者及家属的需求，更善于与老年临终患者及家属建立信任关系，有更多的机会与他们讨论价值观和他们倾向的治疗方式，给予情感支持，帮助老年临终患者及家属作决定，并启发他们去谈及临终的相关事宜。
（3）其他医疗服务团队成员。内科医生、外科医生、肿瘤科医生、放疗医生、心理治疗师等多学科团队里的其他成员也会经常被邀请参加终末期老年临终患者的家庭会议。
（4）家属。参加会议的家属必须是老年临终患者家庭的核心成员，老年临终患者的主要照顾者或老年临终患者的医疗决策代理人。
（5）老年临终患者。老年临终患者本人是否参加家庭会议，存在较大的争议。多数学者认为老年临终患者在身体状况允许的情况下应该出席家庭会议，老年临终患者实际参加家庭会议的比例为32%～60%。
（6）确定会议主持人。一般会议的主持者为能力强、对老年临终患者家庭的情况了解较多和掌握的资源较丰富的人员。经过相应的训练，护士完全能胜任家庭会议的召集人和主持者的工作。
3.场地准备
在一个安静不被打扰的房间内进行，最好是以圆桌会议的方式举行，以便参与者能面对面交流。房间内应该备有足够的椅子，并且参与者能随意选择自己的座位。最好房间内能配备视频设备，这样可以让不能到场的重要家属或者多学科团队成员通过电话或者视频的形式参加会议。
4.物品的准备
需要为老年临终患者和家属准备健康教育的资料，以作为口头信息的补充，这些资料应该包括介绍医疗机构所提供的服务、治疗和药物信息的宣传册等。
5.会议目标和议程确定
通过概念分析和专家咨询制定“家庭会议的多学科临床实践指南”。澳大利亚和日本的团队在临床中按照该指南实施了家庭会议，并证实对老年临终患者家属有积极作用。该指南明确指出，在家庭会议开展前，必须有明确的目标和合适的计划；没有明确的目标，将会导致会议不成功。
（二）会议的实施
1.实施步骤
会议的过程分为4个步骤。
（1）介绍和开场。首先由参加会议的护理人员向老年临终患者及家属自我介绍及解释自己在医疗团队中的职责，并请老年临终患者家属进行自我介绍。然后介绍会议的目标，持续的时间一般不超过1小时。(https://www.daowen.com)
（2）交换信息。挖掘老年临终患者家属对老年临终患者疾病现况的了解程度，回顾老年临终患者的病情、目前的治疗方案及预后，与老年临终患者及家属讨论老年临终患者的照护目标、期望的治疗方案等。
（3）讨论。了解老年临终患者及家属遇到的问题并探讨解决的方式，对老年临终患者及家属的情绪反应（如生气、焦虑、伤心等）给予疏导，并引导老年临终患者和家属作决定。
（4）结束。最后总结会议的内容，并感谢和肯定家属的参与，对接下来的工作作简要的计划。
2.进行会议时的注意事项
高质量的家庭会议必须包含以下几点。
（1）护理人员积极地倾听，关注家属是否听懂，对老年临终患者及家属的情绪进行回应，合适地转移话题，给予支持，尊重老年临终患者的价值观，护理人员表达要清晰。
（2）在举行会议的过程中，护理人员必须用平实易懂的语言向老年临终患者及家属解释病情及治疗的措施，并且要不断确认老年临终患者及家属是否听懂。
（3）护理人员应积极地聆听，并且要有同理心，能及时察觉到老年临终患者或家属的情绪变化并给予安慰。
（4）护理人员应该充分尊重老年临终患者及家属，提开放性的问题，不要回避家属及老年临终患者提出的问题，注意照顾到每位参加会议的家属，并鼓励他们说出自己的想法和感受，多给老年临终患者及家属提问和发表感想的机会。
（5）护理人员的表述应该直接且清晰，不要给老年临终患者和家属不切实际的希望，允许会议过程中出现沉默或哭泣，不要站在老年临终患者和家属的对立面等。
3.文本记录
家庭会议常会谈论老年临终患者进一步治疗的决策，如住院治疗或者进行居家疗护。基于此，家庭会议必须要进行文本记录。记录的内容包括参加的人员、老年临终患者所存在的问题、症状评估信息、老年临终患者家属对老年临终患者现状的了解程度、老年临终患者家属的担忧、达成的共识和接下来的计划，并分发给老年临终患者的照护团队；另外要向老年临终患者或家属提供会议主要内容的副本，并在该老年临终患者的病历中提交一份副本。
（三）会议后的跟进
会议后对于未参加会议的老年临终患者，护理人员应至老年临终患者床旁告知其会议的内容，同时应该跟踪会议制订计划的执行情况，有必要的时候再次召开家庭会议。
（四）对临床工作的启示
1.设立符合我国临床实际的结构化会议流程
基于文化背景的不同，各国终末期的老年患者和家属的需求、价值观、对死亡的认知和应对机制均存在差异。我国现在对于家庭会议的报道甚少，尚无临床举行家庭会议的调查研究，也缺少相应的指导意见和规范。需要根据我国的临床实际，设立结构化的家庭会议流程，并评价其效果，以指导临床工作。
2.加强临床护理人员沟通能力的培训
家庭会议很重要的一部分内容是分享信息，良好的沟通技巧可以使得护理人员确定老年临终患者及家属是否理解，促进家属分享对老年临终患者病情的感受，避免因沟通不良给终末期老年患者或家属造成伤害，还有利于提高终末期老年患者及家属接受的安宁疗护质量，减轻其生理、精神负担。
（五）小结
对于疾病终末期的老年患者，护理人员提供的照护不应该只局限于老年患者本人，还应该关注老年患者家属的需要、疑虑、焦虑和恐惧。召开家庭会议，让老年患者家属参与到医疗决策的制定中，解决可能影响老年患者和家属生活质量的问题。终末期老年患者的生理心理状况比较复杂，家属的需求多样化，可能很多老年患者需要多次的家庭会议才能达到最终的共识。但目前关于家庭会议的启动、议程、目的等研究都是基于医疗团队的角度，缺少从患者及家属的角度去看待这些问题的研究，需要进一步研究从而不断完善家庭会议的实施过程。
（刘 畅 饶井芬）