病理组织学特征
转移癌与其原发肿瘤镜下形态一般相似，大多数脊柱转移癌为转移性腺癌，从绝大多数部位转移来的鳞状细胞癌形态都很类似，如转移性鼻咽癌、肺鳞状细胞癌；转移性腺癌都保持与原发部位相似的形态学特征，如乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肝癌等，HE切片中可以看到腺癌的特异性形态学特征，因此易于诊断。特别是充分结合临床病史后，即使临床提供的病变组织很少，也可以做出转移癌的诊断。在未知原发肿瘤的情况下根据部分有特征性的组织学特点，也能初步判断或强烈提示转移癌来源于什么部位，如转移性甲状腺滤泡癌、肾脏透明细胞癌［47］。一部分转移癌虽然缺乏形态学特异性，但可以应用免疫组织化学染色标记不同的抗体来帮助寻找来源。但对于大部分脊柱转移性肿瘤，单纯从形态学判断组织来源是有困难的。还有一小部分原发灶未明的转移癌，可能需要做二代测序协助确定其来源［48］。
（一）脊柱转移性肺癌
肺腺癌是最常见的骨转移癌，镜下可在骨小梁间隙内见到多少不等的癌组织，分化好时癌细胞排列成明显的腺腔结构（图2-12），分化差时可形成实性或片巢状，有时有大量反应性新骨形成，且新生骨小梁周围骨母细胞增生活跃，往往掩盖了其内少量的转移癌的存在，容易误诊为骨母细胞瘤，这时我们需要应用免疫组化CK系列的上皮标记物以协助诊断（图2-13）。除此而外，一些少见的肺癌组织学亚型，如小细胞肺癌、肉瘤样癌等也可以发生脊柱转移［49，50］。
图2-12 转移性肺腺癌显示腺腔结构，细胞异型性明显
图2-13 转移性癌免疫组化显示CK阳性
（二）脊柱转移性乳腺癌
大部分发生骨转移的乳腺癌为浸润性导管癌，镜下常见癌细胞呈巢排列，细胞大小较一致，核分裂少见（图2-14）。有时需要借助免疫组化帮助判断组织来源，gata3、mamaglobin和GCDFP15搭配十分有用［51，52］。
（三）脊柱转移性前列腺癌
转移性前列腺癌一般为腺泡腺癌，镜下缺乏特征性的形态学表现（图2-15），光凭组织学特点只能做出转移性癌的诊断，但难以判断组织来源，联合应用PSA和PSAP等特异性标记可以协助确定前列腺癌转移［53］。也有文献报道前列腺小细胞癌的脊柱硬膜外转移，肿瘤细胞呈小细胞样，免疫组织化学染色syn、cgA阳性［54］。
图2-14 转移性乳腺癌，癌细胞巢状分布，在间质内浸润性生长
图2-15 转移性腺泡腺癌，板层骨间隙内可见散在癌细胞
（四）脊柱转移性肾癌
肾脏的恶性肿瘤以肾细胞癌为主，转移灶通常以嗜酸和透明两种细胞并存，其中透明细胞所占比例居多（图2-16），这时需要与其他呈透明细胞表现的肿瘤鉴别，如卵巢透明细胞癌、肾上腺皮质癌、肝透明细胞癌、软组织透明细胞肉瘤等［55］。透明细胞型肾细胞癌表达Vim、CK、CD10，不表达CK7；卵巢透明细胞癌表达NapsinA；肾上腺皮质癌表达α-inhibin和melan-A；肝透明细胞癌表达肝细胞标记物Herpar-Ⅰ，软组织透明细胞肉瘤表达黑色素细胞标记物HMB45、melan-A和S-100。
（五）脊柱转移性鼻咽癌
图2-16 转移性透明细胞癌，癌细胞胞浆透亮，呈巢或管状排列
骨是鼻咽癌常见的远处转移部位，以非角化型鳞状细胞癌多见［56］，HE显示肿瘤细胞呈不规则巢状或片状分布，细胞界限清楚，核仁明显，偶尔个别细胞可出现角化（图2-17）
（六）脊柱转移性结直肠癌
转移性结直肠癌组织学表现很容易识别，可见异型的腺体，且腺腔内有大片坏死（图2-18），一般结合病史后即可做出诊断。(https://www.daowen.com)
图2-17 转移性鼻咽癌，纤维间质内不规则巢状，角化不明显
图2-18 转移性直肠癌，可见大片坏死，癌细胞排列成腺管结构
图2-19 转移性乳头状癌，可见滤泡结构，癌细胞毛玻璃样
（七）脊柱转移性甲状腺癌
甲状腺乳头状癌和滤泡癌均可发生脊柱转移，滤泡癌以血道转移为主，常转移到骨，有时甚至原发病灶隐匿或被误诊为良性，以骨转移癌引起的腰痛、病理性骨折为首发症状。镜下可以看到甲状腺滤泡结构（图2-19），结合病史后HE切片就可以做出诊断，如果滤泡结构不明显时，可以免疫组织化学标记TG和TTF1协助确定来源［57］。
（八）脊柱转移性肝癌
大多数情况下易于诊断，特别是临床提供肝癌病史的病例。如果就诊时已有多处转移，这时就需要进一步免疫组织化学染色标记Herpar-Ⅰ和AFP确定来源（图2-20）。
（九）其他转移性恶性肿瘤
软组织肉瘤很少转移到脊柱，儿童的胚胎性横纹肌肉瘤可能例外，此外，临床上也可见到恶性黑色素瘤（图2-21）、肾上腺恶性肿瘤（图2-22）、平滑肌肉瘤（图2-23）、黏液样脂肪肉瘤（图2-24）等脊柱转移的病例，转移癌细胞呈梭形或上皮样，需要与骨原发的肉瘤相鉴别，免疫组化是重要的鉴别手段，但有时免疫组化的作用也是有限的［58］。
图2-20 转移性肝细胞肝癌，纤维间质内片状分布，细胞异型性明显
图2-21 转移性恶性黑色素瘤，瘤细胞梭形或上皮样，局灶见黑色素颗粒
图2-22 转移性肾上腺皮质癌，细胞胞浆嗜酸或透亮
图2-23 转移性平滑肌肉瘤，瘤细胞平行束状排列
图2-24 转移性黏液脂肪肉瘤，可见脂肪母细胞及圆细胞